房性早搏诱发肌袖性心房扑动
图8-1 3年前射频消融术前常规十二导联心电图
异位心律，可见大小、形态、振幅基本一致的F波，F-F略有不齐，频率260～272bpm，房扑3∶1～5∶1房室传导。
图8-2 动态心电图片段
主导节律仍为心房扑动，心房扑动自行终止后可见窦性搏动。
图8-3 动态心电图片段
异位心律，心房扑动，房室传导比例3∶1～6∶1。
图8-4 动态心电图片段
由房性早搏诱发短阵心房扑动，心房扑动自行终止后可见窦性夺获。
图8-5 动态心电图片段
单次房性早搏诱发短阵心房扑动，持续时间最短0.76s。
【临床资料】
患者女，67岁，发现血糖升高23余年，下肢水肿3个月入院。规范降糖治疗。既往高血压病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，持续性心房颤动，3年前因心房颤动行射频消融术。心内电生理：证实右肺静脉起源，消融后为阵发性心房颤动与窦性心律交替，予胺碘酮治疗。经胸超声：左房增大；经食道超声：左房、左心耳、右房、左室及右室内未见确切血栓回声。动态心电图：窦性心律，少数房性早搏，频发短阵心房扑动，持续时间0.76s至十几秒不等。
临床诊断：1.2型糖尿病、糖尿病性肾病、视网膜病变、周围神经病变；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，房颤射频消融术后，心功能Ⅱ级；3.高血压3级极高危。
【心电图特征及诊断】(https://www.daowen.com)
图8-1：射频消融术前心电图显示：P波消失，代之以心房扑动F波，F-F略有不齐，频率260～272bpm，心房扑动波高大明显，F波在下壁导联直立，V1导联正负双向，V6导联直立，房室传导比例3∶1～5∶1不等，类似通常意义上的Ⅱ型房扑（不典型心房扑动）。
图8-2至图8-5：消融术后3年动态心电图片段，在窦性心律基础上，频发房性早搏，早搏多数伴P'-R间期延长，部分为P'-on-T型房性早搏，随后均诱发心房扑动，F-F间期略有不齐，无明显等电位线，频率基本同图8-1，仍为260～272bpm，部分心房扑动F波重叠在QRS波群中，ST段上或T波中而显现不明显，心房扑动频繁、间断短阵发作，发作持续时间0.8s至十几秒不等，可见多个扑动波连续未下传伴高度或连续的房室阻滞，容易误诊为基线干扰。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.房性早搏诱发肌袖性心房扑动。
【解析】
本例为持续性心房颤动射频消融术后3年，复查动态心电图显示窦性心律恢复，有频发房性早搏、短阵心房扑动。经胸超声：左房增大；经食道超声：左房、左心耳、右房、左室及右室内未见确切血栓回声，心内电生理证实心房颤动为右肺静脉起源。
一直以来，在临床心电图检查中，房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动交替出现被称为紊乱性房性心律失常。随着心脏电生理学发展及临床积累，发现房性心律失常与肌袖电活动有关，提出新的命名——肌袖性房性心律失常。肌袖性房性心律失常是指由缠绕于肺静脉或腔静脉壁上的心肌组织（肌袖）发放的单个或连续、有序或无序的快速电冲动，触发或驱动心房肌所致的房性心律失常。如果肌袖电活动终止后，心房肌的快速电活动依然存在称之为“触发”，如果肌袖性房性心律失常的发生和维持依赖肌袖电活动，则称为“驱动”。不同频率的房性心动过速、心房扑动、心房颤动等可能与肌袖电活动的驱动有关。
肌袖性房性心律失常临床特点及分类：1.中老年多发；2.平时多有阵发性心悸、气短、胸闷或乏力等症状，病史多为数年，发作无明显诱因，以活动或情绪激动后发作多见；3.多数患者无器质性心脏病史，部分有高血压史和/或左心房增大；4.两种或以上的房性心律失常并存；5.抗心律失常药物治疗效果不佳；6.长期多次发作后，易转变为持续性或慢性心房颤动。按心电图表现分为：肌袖性房性早搏、肌袖性房性心动过速、肌袖性心房扑动、肌袖性心房颤动、肌袖性紊乱性心房律。
动态心电图有显著的特征性：常在窦性心律基础上出现短联律间期的频发房性早搏、短阵房性心动过速、心房扑动、心房颤动交替出现，房性心动过速有短阵、频率快和房室传导不规则的特点，心房颤动发作持续时间短暂，引起心房颤动的房性早搏联律间期很短，几乎均为P'-on-T房早，提示房性早搏与心房颤动的发生密切相关，易出现P'-R间期延长、心室内差异性传导和房性早搏未下传，并常同时可见短阵的3～8个连续的扑动波，并伴连续的房室阻滞易误诊为基线干扰，而此现象几乎可作为肌袖性房性心律失常的特征性图形。心房颤动也常由短阵心房扑动诱发，同一份动态心电图上往往有2～3种以上的房性心律失常并存。
肌袖性心房扑动与通常意义上的心房扑动不同之处在于：心房扑动波高大明显，下壁导联多直立，升支和下降支多对称，频率多变和不规则，多呈短阵发作，尤其在动态心电图中可记录到此种肌袖性心房扑动的特异性表现。即频发和短阵的由连续3～8个扑动波组成的心电图，多伴高度或连续的房室阻滞，肌袖性心房扑动持续时间短，仅数秒至数分钟。
简而言之，肌袖性房性心律失常动态心电图共同特征：1.多样性：有至少两种以上房性心律失常并存；2.阵发性：多呈短阵特点，持续时间可以秒计；3.易变性：各种心律失常之间可相互和频繁转换；4.心房颤动相关性：最终倾向的转归为心房颤动。通过24h动态心电图监测，可全面反映其规律变化，充分展现其心电图特点。更重要的是，认识到这种肌袖性心律失常与大静脉相关，依靠心内电生理心内膜标测来定位激动起源部位，70%以上典型病例可通过导管射频消融大静脉肌袖电隔离技术得到根治或满意控制，是目前导管射频消融治疗的最佳适应证。
（王锐 李燕萍 杨明）
参考文献
[1]张平，米悦，刘金荣，等.动态心电图诊断肌袖性房性心律失常的价值[J].临床心电学杂志，2008，17（4）：298-300.
[2]杨延宗.肌袖性房性心律失常——种独特的房性心律失常？（Ⅰ）[J].中华心律失常学杂志，2002，6（2）：111-115.
[3]杨延宗.肌袖性房性心律失常——种独特的房性心律失常？（Ⅱ）[J].中华心律失常学杂志，2002，6（3）：184-186.
[4]赵玉香，黄伟剑，谢玲雯，等.肌袖性房性心律失常的动态心电图特征[J].温州医学院学报，2009，39（4）：397-398.
[5]林明宽，梁柳丹，刘浩.体表心电图对肺静脉起源的房性心律失常中的应用[J].心脏杂志，2014，26（2）：239-240.
