射频消融术后复发房性心动过速
图9-1 动态心电图片段
P波切迹，Ⅱ导联直立，aVR倒置，P-P频率90bpm，酷似窦性心律，但仔细分辨可见T波升支明显切迹，似乎有一房性P'波重叠于T波上（红色箭头所示），P'-P'间期相等，频率181bpm，呈2∶1传导。QRS波为不完全性右束支阻滞形态。
图9-2 动态心电图片段
房室传导比例变化时隐藏的房性P'波更易显现，P'-P'间期恒定，呈3∶2传导。
图9-3 动态心电图片段
R-R频率181bpm，酷似窦性心动过速，实则为房性心动过速1∶1下传。
图9-4 动态心电图片段
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波直立，aVR导联P'波倒置，P'-P'间期恒定，P'-P'间期之间有等电位线，频率181bpm，确定为房性心动过速呈2∶1～4∶1不同比例下传心室。
【临床资料】
患者男，83岁，以阵发性心悸、胸闷、头昏3个月余入院。既往明确诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。3年前曾因阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速行射频消融术。心内电生理：左心耳基底部起源房性心动过速。此次住院动态心电图平均心室率达115bpm，总心搏数达15万多次。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；2.持续性房性心动过速。
【心电图特征及诊断】
图9-1：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立，aVR导联倒置，P波双峰，似乎为窦性心律，但仔细观察可见T波升支有切迹，推测有P'波重叠于T波上（红色箭头所示），P'-P'间期相等，频率181次/min，是窦性心律伴2∶1房室传导还是房性心动过速2∶1房室传导？
图9-2：房室传导比例变化为3∶2时，隐藏的房性P波明显显现，P'-P'间期恒定，频率仍为181bpm。(https://www.daowen.com)
图9-3：R-R频率181bpm，与图9-1和图9-2房性P波频率一致，酷似窦性心动过速，结合图9-1和图9-2考虑房性心动过速1∶1下传心室。
图9-4：心室率减慢后，长R-R间期中可见明显房性P'波（红色箭头所示），形态与图9-1～图9-3相似，频率基本相同仍为181bpm，且P'-P'间期之间有等电位线，至此可确定为异位心律，房性心动过速，频率181bpm。
心电图诊断：
1.异位心律；
2.房性心动过速1∶1～4∶1房室传导，提示隐匿性传导；
3.不完全性右束支传导阻滞。
【解析】
本例老年男性，既往冠心病，曾因阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速行射频消融术，3年后复查动态心室率明显增快达115bpm，P'-P'频率基本固定在180bpm左右，出现1∶1～4∶1不同的房室传导比，与窦速明显不符。但P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVR导联倒置，P波双向切迹，V1导联P'波正负双向，与窦性P波极为相似，一度误诊为窦性心律伴二度房室阻滞。但经动态仔细对比观察，明确诊断为异位心律，房性心动过速1∶1～4∶1房室传导，考虑房性P'波起源于右房。后经查阅心内电生理结果，3年前房性心动过速是左心耳基底部起源，术后复发。
房颤消融术后最常见的问题是复发房速，0.5%～20%的消融患者会出现此种心动过速。复发房速的发作特点：心室率不易控制且房速具有持续性，使小部分患者消融后不适感反而加重。消融术后发生房性心动过速与年龄、心房颤动病程以及消融术式的选择等因素均有关。心房颤动患者年龄越大，术后房性心动过速的复发率越高。心房颤动病程越长，术后复发率越高。相比阵发性心房颤动，持续性心房颤动患者术后复发房速的概率更大。复发房速电生理机制：主要包括局灶驱动、局部折返和大折返三种，可通过激动顺序标测和拖带标测等方法鉴别发病机制，确定复发房速为何种类型，再选择相应的治疗策略。本例原房性心动过速起源于左心耳，因左心耳邻近正常心房壁的连接为致密的梳状肌结构，使该部位消融难以达到完全透壁性损伤，使这些部位的消融线很难完整，因而易于形成消融线连续性中断的缝隙，成为左房房速复发发生的基础。
房性心动过速的诊断及初步定位：首先，心动过速时P波形态及P-R间期、R-P间期的改变对识别房速有重要帮助。可通过P波形态初步判断房速的起源，起源于窦房结附近的房速，P'波形态与窦性P波十分相似。首先确定上、下：起源于心房上部的房速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P'波直立。起源于心房下部的房速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波倒置。再次大致确定左、右：V1导联P波正向提示起源于左房，而aVL导联P波正向提示起源于右房，Ⅰ导联P波正向同样提示激动起源于右房。本例房性心动过速复发其P'波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联波直立，提示起源于心房上部，V1导联P'波直立，二者共同特征考虑起源于左房上部，因患者未同意再一次行电生理检查及消融治疗，最终定位未完全确定。
房性心动过速的鉴别诊断：1.自律性增高的房速具有典型的温醒现象；2.慢-快型房室结折返性心动过速：呈“突发突止”的特征，P波为逆行P-波，R-P间期短而固定，P'-R间期长；3.窦性心动过速：房速1∶1传导且频率较慢时需与窦性心动过速鉴别，最重要而关键的是与窦性心律P波相比较，当伴不同比例房室阻滞时，可显露出隐藏的异位P'波，则鉴别诊断相对容易，如心电图难以鉴别，也可借助食管心电图。
射频消融为房速的主要治疗方法之一，术前心电图分析可初步确定房速位点，然而由于P波振幅较小，定位诊断的准确性有限，还应结合心腔内电图进行详细地分析和判断，以提高手术成功率。目前，治疗消融术后复发的房性心动过速的最为有效的方法是再次进行消融治疗。
（曾雁云 郝应禄 李燕萍）
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