酷似一度房室阻滞的心房扑动
图10-1 动态心电图片段
酷似窦性心律，一度房室阻滞，多数导联ST-T改变。
图10-2 动态心电图片段
后半段心室率减慢后显露出心房扑动的F波，频率222bpm，可以确定前半段为心房扑动3∶1传导。R7提前出现、宽大、畸形，为室性早搏。
图10-3 动态心电图片段
基础心律仍为心房扑动，出现第二种增宽畸形、联律间期缩短的QRS波（R7）。早搏后长间歇内房扑F波显现更明显。
图10-4 动态心电图片段
心房扑动，增宽QRS波连续3次出现，有房室分离，明确为短阵室性心动过速。
【临床资料】
患者女，71岁，外院网络传输动态心电图，临床病史及辅助检查资料不详。
【心电图特征及诊断】
图10-1：窦性P波规律出现，P-R间期0.26s，V1导联T波高尖，一度房室阻滞诊断似乎成立。Ⅰ、aVL及Ⅱ、Ⅲ、aVF，V2～V6导联ST段水平型压低0.05～0.15mV，T波倒置，存在多导联ST-T改变。
图10-2：见提前出现的宽大、畸形的QRS波，其前P-R间期较正常短，P波与宽QRS波无关，代偿间歇完全，室性早搏诊断无疑问。后半段心室率稍慢显露出大小、形态、间隔相同的F波，F-F之间无明显等电位线，F-F间期0.26s，频率220～230bpm，考虑心房扑动。往前倒推，其前除明显可见F波外，也有F波重叠于QRS之中及T波中（叠加现象），F-F0.26s，房室传导比例3∶1。据此再反观图10-1，V1导联高尖的T波中其实重叠有F波，非真正一度房室阻滞，而是心房扑动3∶1传导。
图10-3～图10-4：室性早搏与图10-2形态不一，联律间期不等，为多源室性早搏。室性早搏连续3次以上出现，频率150bpm左右，存在房室分离，为短阵室性心动过速。两图中明显可见F波重叠于QRS之前、之中及T波顶峰附近，F波之间无明显等电位线。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.异位心律；
2.心房扑动，房室传导比例多呈3∶1；
3.多源室性早搏，短阵室性心动过速；
4.多导联ST-T改变。
【解析】
本例是外院远程传输动态心电图，无具体临床资料及辅助检查资料，也无既往心电图对照分析，初看图10-1误诊为窦性心律，一度房室阻滞，心室率减慢后方显露出基础的心房扑动，房室传导比例3∶1。临床工作中，尤其在窦性心动过速时，心房扑动的F波夹于两QRS波之间时，最易误诊为窦性心律或窦性心动过速伴一度房室阻滞，一定要分外仔细观察鉴别，以免误诊或漏诊。
众所周知，窦性P波由右房和左房先后除极共同形成，因窦房结位于右房上部，故窦性心律时右房先除极，左房后除极，P波的前1/3为右房除极产生，后1/3为左房除极产生，中1/3为左右心房共同除极产生。房扑F波则不同，其为局限在右心房的心电现象，整个F波持续存在右房除极，同时发生的左房除极仅影响F波图形，因此F波是右房、左房同时除极所形成的融合波。
心房扑动的心电图特征性强，大多数可经常规十二导联心电图获得诊断，准确迅速地识别F波对房扑的诊断至关重要。但2∶1或3∶1传导的心房扑动其F波往往掩盖或重叠于QRS波群或T波中，不易被识别，易误诊为窦性心律伴一度房室阻滞，只有在房室传导比例发生变化时，才能使掩盖或重叠的F波得以显现。此例3∶1房扑酷似窦性心律，在图10-2房室传导变化时，图10-3及图10-4室性早搏、室性心动过速后才显露出典型房扑的心电图特征，实则是因为其中一F波隐藏在QRS波中、另一F波隐藏于T波中而不可见。
典型F波振幅、形态、时限均一致，称为F波的三规整：1.F波快而整齐，频率250～350bpm；2.双向锯齿波；3.F波之间无等电位线，房扑为右房内大折返，房扑持续存在时，F波之间存在头尾相连现象；4.F波识别：F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联最易识别，房扑伴2∶1传导时，可能一个F波与QRS波重叠，另一个F波出现在两个QRS波之间，此时应用Bix法则可使诊断容易。此外，当V1导联出现一个低振幅锐利的心房波时有利于房扑诊断。
房扑是一种十分独特的心律失常，现已明确，绝大多数房扑具有三尖瓣峡部依赖性，属于单独发生在右心房的心电现象，其规律的折返环路都位于右房，同时发生的左房除极不影响心房节律，只影响F波的图形。这与房颤的发生形成对照，80%以上房颤起源于左房肺静脉。
目前把右房内大折返房扑分为逆钟向与顺钟向两种。两种经过的折返环路为同一个，只是在该环路上两种环形运动的方向相反。绝大多数房扑为逆钟向折返，占90%以上，因折返方向的不同，导致F波形态与极性不同，逆钟向折返的F波，在下壁导联为负向，V1导联直立，V6导联负向，而发生率低的顺钟向房扑，F波在下壁导联直立，V1导联负向，V5导联正向。
那实际工作中如何提高房扑识别率？1.规范心电图操作，保证图像清晰度；2.加强Bix法则培训；3.选择心房波清晰的导联进行判读，多选择Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1导联；4.结合患者病史及年龄，房扑明显与年龄相关，随年龄的增长其发病率显著增加。绝大多数房扑患者伴有各种器质性心脏病；5.发作前后心电图比较；6.兴奋迷走神经，改变房室传导比例，使隐藏的F波显现，如Valsalva动作、压迫眼球等。总的来说，扎实的心电图知识是正确诊断的基础，动态心电图动态系列观察也十分必要。
（王锐 郝应禄）
参考文献
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