心房扑动伴三度房室阻滞
图11-1 动态心电图片段
异位心律，心房扑动，F-F频率330bpm，F-R间期不等，QRS波时限＞0.12s，图形符合完全性左束支阻滞的特征，R-R缓慢而匀齐，频率44bpm，完全性房室分离。
图11-2 两年前常规十二导心电图
异位心律，心房颤动，QRS波为完全性右束支阻滞图形，下壁导联异常，Q波伴T波倒置，见有室性早搏（红色箭头所示）。
【临床资料】
患者男，50岁，因头昏、胸闷、乏力1月余入院。既往冠心病，陈旧性下壁心肌梗死病史。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下壁心肌梗死；2.心律失常，心房扑动，三度房室阻滞；3.高血压3级高危。
【心电图特征及诊断】
V1导联可见明显的F波，频率330～340bpm，F-F之间无明显等电位线，符合心房扑动的心电图特征。F-R间期不等，可排外心房扑动固定比例的房室传导。仔细分析R-R间期，R-R基本匀齐，心室率44bpm，属二级或以下起搏点频率，QRS波时限＞0.12s，考虑两种可能：1.过缓的房室交界性逸搏心律伴完全性左束支阻滞；2.室性逸搏心律。结合患者临床资料及既往心电图，既往为异位心律，心房颤动，完全性右束支阻滞，下壁导联见病理性Q波及偶发室性早搏。此次动态心室率偏慢仅44bpm，说明存在阻滞性完全性房室分离，考虑三度房室阻滞，室性逸搏心律。
心电图诊断：
1.异位心律；
2.心房扑动；(https://www.daowen.com)
3.室性逸搏心律；
4.三度房室阻滞。
【解析】
本例动态心电图显示心房扑动，完全性房室分离，QRS波表现完全性左束支阻滞特征，且患者为冠心病、陈旧性下壁心肌梗死患者，是三度房室阻滞伴室性逸搏心律？还是三度房室阻滞伴交界性逸搏心律合并完全性左束支阻滞呢？这就需要我们仔细分辨及鉴别，尤其需结合既往心电图对比才能作出正确诊断，本例既往存在完全性右束支阻滞，此次完全性房室分离时表现完全性左束支阻滞图形，且频率仅44bpm，故应诊断为室性逸搏心律。
心房肌连续不断地进行快速有规律的除极和复极称为心房扑动，是一种常见的快速性房性心律失常。心房激动表现为形态、方向、幅度完全相同的、近似锯齿或波浪样的扑动波，称为F波，F波在下壁和V1导联较明显。F波间距匀齐，频率通常在250～400bpm之间，F-R间期代表房室传导时间，心室率取决于心房率和房室传导，不论是1∶1、2∶1或4∶1房室传导，F-R间期应固定不变，房室传导比例不固定者心室律可不规则。由于快房率影响了心脏收缩、舒张时程，使房室收缩不协调，从而导致心输出量减少、低血压、加重肺淤血、诱发心肌缺血等，少数患者甚至出现心动过速性心肌病。
心房颤动或心房扑动时，如心室率规整，体表心电图诊断三度房室阻滞，必须具备以下条件：1.完全性房室分离；2.心室率足够慢，一般认为须≤45bpm。房扑合并完全性房室阻滞时，所有F波均不能下传至心室，心电图表现为房扑伴缓慢而匀齐的心室律，心室律为交界性或室性逸搏心律。交界性QRS波为室上性，频率40～60bpm，室性则QRS波宽大、畸形，频率30～40bpm之间，部分病人可出现长时间的心室停搏。
三度房室阻滞可因先天性或获得性病变引起，获得性病变引起的三度房室阻滞最常见原因是急性心肌梗死及洋地黄中毒，下壁心肌梗死时房室阻滞的发生率明显高于前壁心肌梗死，此时病变大多在房室结内，因房室结及希氏束近房室结部分90%的人为右冠状动脉供血，且接受广泛的侧支循环供血，故阻滞多为暂时性，短期内可转复。三度阻滞也多由二度房室阻滞逐渐发展形成，而非突然发生。希氏束及左右束支起始部由左、右冠状动脉双重供血，下壁心肌梗死合并三度房室阻滞时，希氏束起搏及传导功能尚正常，心室率接近正常水平且相对稳定，以药物治疗为主，除非发生心动过缓才需要起搏器植入。对慢性病因所致者，需根据患者具体临床症状、基础心脏病情况、心功能状态、心电图表现等综合因素分析，选择植入心脏起搏器的适应证和时机。
（王锐 李燕萍）
参考文献
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