心房扑动不等比例传导伴右束支阻滞
图12-1 心动过速发作时常规十二导联心电图
窦性心动过速，频率136bpm，完全性右束支阻滞。
图12-2 入院第二天常规十二导联心电图
异位心律，从长间歇中显露出心房扑动F波，F-F略不齐，频率240～260bpm，完全性右束支阻滞（R1、R4、R10、R11QRS波）与不完全性右束支阻滞交替出现。
图12-3 入院第三天常规十二导联心电图
异位心律，心房扑动呈3∶1～4∶1传导，右束支仍为完全性或不完全性阻滞。
【临床资料】
患者女，92岁，以肝硬化、心律失常收住院。心脏超声：右房、右室增大，主肺动脉内径增宽，三尖瓣少至中等量返流，左房增大，升主动脉内径增宽，主动脉瓣钙化并少量返流，EF51%。既往冠心病病史多年。
临床诊断：1.心律失常，心房扑动；2.肝硬化。
【心电图特征及诊断】
图12-1：宽QRS波心动过速，QRS波形态符合完全性右束支阻滞图形的特点，R-R频率136bpm，其前似有P波，P波夹于两QRS波之间，在V1导联明显，P-R间期0.13s，房室呈1∶1传导，高龄女性，是窦性心动过速？房性心动过速？还是心房扑动2∶1传导？
图12-2：经临床处理后心室频率减慢，QRS波前酷似P波的其实是真正的心房扑动F波，F-F之间无明显等电位线，F-F间期略有不齐，频率240～260bpm，F-R不等，房室2∶1～4∶1传导伴文氏型房室传导阻滞。QRS波形态、宽窄不一，表现完全性或不完全性右束支阻滞图形，R1、R5、R10、R11宽QRS波与图12-1相似，易误诊为室性早搏。胸导联多数存在T波低平或倒置。
图12-3：心室率明显减慢后，出现心房扑动3∶1或4∶1下传心室，此时心房扑动的诊断更加明确。据此，可明确图12-1非窦性心动过速，而是心房扑动2∶1传导，其中一个F波隐藏在QRS中波，酷似窦性心动过速。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.异位心律；
2.心房扑动2∶1～4∶1房室传导；
3.完全性或不完全性右束支阻滞；
4.T波异常。
【解析】
此例粗看图12-1易误诊为窦性心动过速，必须紧密结合患者年龄及病史，谨慎小心下诊断。通过连续动态观察，留意频率变化，频率减慢后显露出的心房扑动F波，方明确为异位心律，心房扑动。
心房扑动为介于房性心动过速与心房颤动之间的心律失常，是一种常见的快速性房性心律失常，心房率一般为250～400bpm，心室率取决于心房率和房室传导，常呈2∶1传导。房室传导比例固定则R-R间期规律，当转为不规则或呈现各种联律时，多伴有文氏传导或各型交替性文氏现象。多数房扑是阵发性的，仅有少数病例是持续数年之久的慢性房扑；房扑多发生在有器质性心脏病患者，由于房率快影响了心脏收缩、舒张时程，使房室收缩不协调，从而导致心输出量减少、低血压、加重肺淤血、诱发心肌缺血等，少数患者甚至出现心动过速性心肌病。
瑞典心脏病学家Harold Bix提出，当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS波中间出现P（或F）波，就应该考虑可能有另一个P（或F）波隐藏在QRS波内。其原理：心动过速时房室传导比例为2∶1，未下传的P（或F）波恰好隐藏于QRS波内而不被发现，显现的P（或F）波则位于两个QRS波中间。心电图特点：常为节律规整的心动过速，多为窄QRS波群，心室率多在150bpm左右，在QRS波中间可有P（或F）波，可直立或倒置，因QRS波中隐藏着P（或F）波，QRS波形态可能与窦律时略有差别，房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在QRS波内的心房波。Bix法则主要用于房性心动过速和心房扑动的鉴别诊断，两者在频率上可有一定范围的重叠，鉴别时存在一定困难。
需要与心房扑动鉴别的心电图，最常见的是窦性心动过速、房性心动过速，鉴别中注意几点：1.分析多次心电图：心电图资料越多越丰富，明确诊断概率明显提高；2.不轻易肯定P波极向：心动过速发作时，P波常与T波重叠，而使P波极向（正向或负向）不能确定，不正确的P波极向常误导诊断；3.注意分析房室及室房传导关系；4.应用食管心电图。
本例心室率136bpm时，其中一个F波完全隐藏于QRS波群中不被发现，当心室率减慢后，才得以显露出F波，当出现4∶1传导A型交替文氏现象时，心房扑动诊断得以明确。临床实际工作中遇有室上性心动过速，如怀疑QRS波内隐藏有P（或F）波时应仔细观察各个导联，尤其是QRS波振幅较小的导联，此外心率的微小改变都可能使隐藏的P（或F）波显现。
随着年龄的增长，器质性心脏病患病率增加，尤其是缺血性心脏病，并常有较多的伴随疾病，理论上心率一般多随年龄的增长而降低，老年人窦性心动过速极少超过140bpm。结合患者92岁高龄女性，有基础病冠心病、肝硬化，图12-1诊断窦性心动过速确有疑问，必须紧密结合临床资料，强调心电图序列动态观察的重要性。
（王锐 郝应禄 李燕萍）
参考文献
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[2]廖洪涛.年龄因素对老年器质性室性心动过速患者导管消融的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2021，23（7）：673.
[3]秦凤菊，顾凤彩，邹建峰，等.应用Bix法则诊断慢频率心房扑动2∶1传导一例[J].实用心电学杂志，2019，28（6）：451-453.
