隐匿性房室交界性早搏致假性一度、二度房室阻滞
图5-1 动态心电图片段及梯形图
窦性心律，P-P规律匀齐，P3-R、P12-R间期0.18s，余P-R间期0.30s；R4、R14提早出现，形态略与窦性下传不同，其前无P'波，为房室交界性早搏。
图5-2 动态心电图片段及梯形图
窦性心律，P-间期P匀齐，见插入性早搏二联律，其QRS波形态多样，呈正常和不同程度的右束支阻滞图形，其前无P'波，其后窦性P-R间期延长，提示显性间位型房室交界性早搏伴室内差异传导及干扰性P-R间期延长。R15～R16中间无显性早搏，但下传的窦性P-R间期延长，提示为隐匿性房室交界性早搏致干扰性P-R间期延长。
图5-3 动态心电图片段及梯形图
R2、R4、R6、R10为提早出现的QRS波，形态呈正常或不同程度的右束支阻滞图形，其前无P'波，其后窦性P-R间期延长，提示间位型房室交界性早搏伴室内差异传导及干扰性房室传导延迟。R8、R12、R14，其前有窦性P波，QRS波形态正常，R8、R14代偿间期后的窦性P-R间期正常，提示为窦性心搏。R12后的窦性P波未下传产生QRS波，提示R12～R13之间有一隐匿性房室交界性早搏。
【临床资资料】
患者女，31岁，因心悸1周就诊，既往无特殊病史。
临床诊断：心悸待查。
【心电图特征及诊断】
图5-1：窦性P波规律出现，P-R间期呈规律性长、短表现，短者0.18s，均在早搏前的窦性心搏处，余P-R间期延长，多数恒定在0.30s。R4、R14提前出现，形态与窦性下传者略有不同，其前无P'波，其后代偿间歇完全，考虑为房室交界性早搏伴室内差异性传导或高位室性早搏。R4后窦性P波落在早搏的T波后，未下传心室，随后跟随房室交界性逸搏。随后数次窦性P波远离T波，理应正常下传心室，可能因隐匿性房室交界性早搏二联律，致使P-R间期逐次延长至0.30s，直至隐匿性房室交界性早搏消失，窦性P-R间期得以恢复正常。随后显性房室交界性早搏得以出现，重复上述表现。
图5-2：窦性心律，P-P匀齐，R2、R4、R6、R8、R10、R12为提早出现的间位型房室交界性早搏，QRS波形态呈正常，或时间与形态略有不同的右束支阻滞图形，提示为室内差异传导，其后的窦性P-R间期均呈干扰性延长。
P8～P9之间无显性房室交界性早搏，其P9-R间期理应正常时却延长至0.30s，提示P8～P9之间有一隐匿性房室交界性早搏，使P9下传落入隐匿性交界性早搏所形成的相对不应期中，发生了传导延缓，呈假性一度房室阻滞。
图5-3：窦性心律，P-P基本匀齐，R2、R4、R6、R10为间位型房室交界性早搏伴部分QRS波呈室内差异性传导，其后下传的P-R间期呈干扰性延长。R8、R12、R14为窦性心搏，R8、R14后的窦性P-R间期正常，但R12后的窦性P波脱离心室不应期却未下传产生QRS波，提示R12～R13之间有一隐匿性房室交界性早搏，使R13的窦性P波下传心室时落入隐匿性房室交界性早搏形成的有效不应期，致QRS波脱落，酷似假性二度房室阻滞。(https://www.daowen.com)
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.频发显性房室交界性早搏（多呈间位型）二联律伴室内差异传导及干扰性房室传导延迟；
3.频发隐匿性房室交界性早搏，呈二联律，致假性一度、二度房室传导阻滞。
【解析】
本例年轻女性，既往无心脏病史，心电图上见各种形态的早搏频发出现，不同程度的P-R间期和矛盾性P-R间期，以及R-R间期长短不等，酷似复杂心电图，但仔细分析抽丝剥茧，理顺出这一切都是因为存在隐匿性房室交界性早搏导致隐匿性房室传导所致。
隐匿性传导多发生在房室交界区，一般认为房室交界区隐匿性早搏产生的隐匿性传导可对随后的激动产生几种影响：1.致使房室交界区产生新的不应期，使随后的激动传导延迟或受阻；2.改变了自身房室交界性早搏的激动时间，使下一次预期出现的交界区激动延迟或提早发生；3.促成交界区组织形成超常传导或分层阻滞，使接下来的激动传导意外改善。隐匿性传导是因为隐匿性早搏所致，若体表心电图不能记录到显性房室交界性早搏，则隐匿性房室交界性早搏及相应的隐匿性传导很难诊断。
房室交界性早搏尤其是间位型者常伴有前向性和逆向性隐匿性传导，可使随后的窦性搏动的P-R间期延长。隐匿性房室交界性早搏是指房室交界性早搏伴有前向和逆向双向性阻滞，但在房室交界区诞生的激动可产生隐匿性传导，此时心电图上既不出现房室交界性早搏逆行传导时的逆行P-波，也不见下行传导产生的QRS波。
隐匿性房室交界性早搏虽未能激动心房和心室，但却激动了部分房室交界区组织，产生一次新的不应期，当随后的窦性搏动传至该处时，如遇到相对不应期则使P-R间期延长，呈假性一度房室阻滞心电图表现；如遇到有效不应期时，则P波下传受阻，呈假性二度房室阻滞心电图表现。实质这些阻滞现象并非真正的房室阻滞，而是隐匿性传导所致的生理性干扰。
本例间位型房室交界性早搏频发，且部分伴心室内差异性传导，加之间位型房室交界性早搏时而呈隐匿性，导致复杂多变的心电异常变化，出现假性一度、二度房室阻滞，常易误诊、漏诊。因此，心电图分析时，如出现偶然的一度、二度房室阻滞，同时有显性房室交界性早搏，又无房室传导阻滞的其他证据，应考虑存在隐匿性房室交界性早搏。
（顾红梅 王锐 张永庆）
参考文献
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