房室结双径路1∶2传导及房室结非折返性心动过速
图6-1 动态心电图片段
窦性心律，P-P间期0.96s，见成对出现的窄QRS波群，第3个QRS波夹于两P波之间，其前无P波或P'波。
图6-2 动态心电图片段
P-P间期规律，P2、P4、P6-R间期相等但明显延长达0.48s，延长增量明显大于基础P-R间期的两倍，伴P3、P5-R间期干扰性延长。
图6-3 动态心电图片段
P-P间期规律，P-R间期不等，箭头所指可见P-R间期显著不等。
【临床资料】
患者男，73岁，因反复心悸半年余入院；心脏超声与实验室检查未见明显异常。常规十二导心电图提示频发房室交界性早搏。
临床诊断：心悸原因待查：房室结双径路引发房室结非折返性心动过速。
【心电图特征及诊断】
图6-1：窦性心律，成对出现的窄QRS波，其中第3个QRS波前未见P或P'波，第4个QRS波前可见窦性P波，P-P间期相等，第3个QRS波夹于两正常窦性P波中，考虑间位型房室交界性早搏。
图6-2：窦性心律，P-P间距相等，但R-R间期、P-R间期明显不等，仔细观察相对短的P-R间期略有不等，为房室干扰现象所致。P2、P4、P6-R间期明显延长达0.48s，延长增量明显长于基础P-R间期的两倍以上，且长P-R间期基本相等，用单纯的房室干扰现象难以解释，考虑是否房室结存在快、慢两条径路，长P-R间期通过慢径路下传。部分提前的QRS波伴心室内差异性传导。
图6-3：图6-3与图6-2相似，但在箭头所指的两个地方，P波均出现于T波降支的尾端，且前周期相对固定，但之后的P-R间期却明显改变，用隐匿性传导所致的房室干扰性延长不能解释，基本可以排外是房室交界性早搏。结合图6-2，存在房室结双径路情况下，是否是房室结双径路1∶2房室传导？测量P-R间期进行验证发现：窦性P波至第二个QRS波的间期0.64s，基本固定（图6-4线标注），反过去再测量图6-1～图6-2，窦性P波至下一提前QRS波间距也基本固定在0.64s，可以推断图6-1为非房室交界性早搏，综合以上，考虑为窦性P波经快径及慢径同时下传心室引起房室结双径路1∶2房室传导。图6-2、图6-3中连续的双径路1∶2传导的双重心室反应，形成了房室结非折返性心动过速。
图6-4 动态心电图片段(https://www.daowen.com)
红色实线示意窦性激动经慢径路传导。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.房室结双径路1∶2房室传导；
3.房室结非折返性心动过速（DAVNNT）。
【解析】
本例患者反复心悸，门诊心电图诊断频发房室交界性早搏，入院后动态心电图见提前出现成对或连续窄QRS波，酷似插入性房室交界性早搏，经仔细对比观察测量，实则是窦性P波经快径路及慢径路同时下传心室引起房室结双径路1∶2房室传导，致假性房室交界性早搏。遗憾此患者最终未行心内电生理检查。
1975年，WuD.等首次报道了一种特殊类型的心动过速，即单个心房激动同时沿两条房室结通路下传，顺序两次激动心室而引起心室激动加快（心动过速），并定义其为房室结双径路非折返性心动过速或双房室结非折返性心动过速（DAVNNT），是以房室结“双径”现象为电生理基础的一种少见的心律失常。其表现为单一窦性激动沿快径路和慢径路同时下传致心室发生两次除极，引起两次心室激动，呈1个窦性P波后相继2个QRS波，通常两条路径均无逆传功能，因此并不构成“双径路”的折返。当心房波持续以1∶2频率下传心室时，心室频率将超100bpm，形成心动过速。发生机制：虽然存在2个房室径路，但激动经脱离不应期的快径路和慢径路均可前传激动心室，此时快径路和慢径路传导速度的差异要足够大，以使快径路下传的电激动除极心室肌后，心室不应期得以恢复而可被（慢径路下传）晚到的电激动再次除极。
当存在房室结双径路时，窦性激动下传心室可以通过3种方式：1.沿快径路下传：心电图表现正常；2.沿慢径路下传：出现间歇性一度房室阻滞；3.沿快、慢径路下传：激动同时到达快、慢径的近端，会有P-R间期突然延长或缩短，也可表现长短P-R间期交替出现，如观察到P-R间期由两种成分构成，可有助于明确双径路诊断。多数情况下窦性激动只沿一条径路下传，不发生1∶2心室反应，其主要原因：一是非主导径路发生逆向的隐匿性传导；二是远端的共同传导通路处于不应期。因此，窦性激动引起双重心室反应并导致心动过速的发生率很低。
本例房室结双径路1∶2下传形成心动过速时，可以发现窦性P波经快径路下传时出现P-R间期长短不一，其机制为：P波通过快径路下传产生第一个QRS波时，由于房室结传导径路远端（快、慢径的共同通路）受慢径路传导的影响，处于相对不应期，所以致使快径路下传过程中产生干扰性延缓，在心电图上表现为P-R间期长短不一；但P波通过慢径路下传产生第二个QRS波时，房室结传导径路远端已脱离或基本脱离不应期，故慢径路传导时P-R间期基本固定。
鉴别诊断：DAVNNT心电图表现多种多样，极易误诊。如本例图6-1极易认为是交界性早搏，在心电图上鉴别确实困难，食管电生理或心内电生理行心房刺激，如观察到文氏现象则可排除心室双除极。有跳跃现象可证实存在房室结双径。如慢径路消融能终止心室双除极现象，则DAVNNT诊断可确立。遗憾的是本例患者最终不接受心内电生理检查，只凭心电图推测存在房室结双径及DAVNNT，未能最后确诊。
（聂颖 丁玲）
参考文献
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