房室结双径路致假性房室阻滞，快、慢径路蝉联现象
图7-1 常规十二导联心电图
窦性心律，短P-R间期0.20s，R5、R13前P-R间期明显跳跃延长达560ms，延长增量＞2倍以上，考虑窦性激动沿快、慢径路下传，长P-R间期逐渐延长最终脱落呈文氏型传导阻滞。R3后P波脱落为二度房室传导阻滞2∶1传导。
图7-2 食管心房调搏S1S1 80bpm
心房刺激S-R4间期280ms，第5个突然跳跃延长至560ms，延长增量＞2倍，之后可见文氏型阻滞，80bpm即出现文氏阻滞，文氏点明显提前。
图7-3 食管心房调搏S1S1 80bpm
第一次心房刺激落入自身心房激动后的有效不应期，为无效起搏。其后心房刺激S-R间期明显延长，刺激停止后窦性P-R间期延长达420ms，为假性一度房室阻滞，考虑窦性激动沿慢径路传导形成快径路蝉联。
图7-4 食管心房调搏
R-S2刺激560ms时，S2-R间期突然出现房室传导跳跃现象，延长增量＞60ms，提示存在房室结双径路。
图7-5 食管心房调搏
S1S1频率100bpm，呈2∶1房室传导，2∶1点明显提前。
【临床资料】
患者男，40岁，阵发性心悸、胸闷就诊。常规十二导心电图及动态心电图提示存在房室结双径路，行经食管心房调搏证实存在房室结双径表现，患者暂不接受心内电生理检查及射频消融治疗。
临床诊断：阵发性心悸、胸闷待查：房室结双径路。
【心电图特征及诊断】
图7-1：窦性心律，短P-R间期0.20s，长P-R间期0.52～0.55s，第5、13个QRS波其前P-R间期明显跳跃延长达0.52s，延长增量＞2倍基础P-R间期，考虑存在房室结双径，窦性激动沿快、慢径路下传。长P-R间期逐渐延长最终脱落呈文氏型传导阻滞。第3个QRS波后P波脱落为二度房室阻滞2∶1传导。(https://www.daowen.com)
图7-2：心房S1S1行80bpm刺激，心房刺激第4个QRS波S-R间期为280ms，第5个突然跳跃延长至560ms，延长增量＞2倍，之后可见文氏型阻滞，80bpm即出现文氏阻滞，正常情况130bpm左右出现文氏，文氏点明显提前。说明心房刺激经快、慢径路下传而非文氏点提前。
图7-3：心房刺激出现房室传导跳跃现象后，窦性P波其P-R间期明显延长达440ms，酷似一度房室阻滞，实则激动连续经慢径路下传心室，表现快径路蝉联现象。
图7-4：R-S2刺激560ms时，S2-R间期突然延长出现房室传导跳跃现象，延长增量＞60ms，也证实存在房室结双径路。
图7-5：S1S1刺激频率100bpm，呈2∶1房室传导，正常150bpm左右有房室2∶1传导，此2∶1点明显提前，其实为快径路及慢径路同时进入不应期。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.房室传导跳跃现象；
3.间歇性一度、二度Ⅰ型房室阻滞，考虑房室结双径路；
4.快、慢径路蝉联现象。
【解析】
本例青年男性，阵发性心悸、胸闷就诊，常规及动态心电图提示房室传导跳跃现象、假性一度房室阻滞、二度Ⅰ型房室阻滞，考虑房室结双径路，经食管心房调搏检查后可肯定，遗憾的是，患者最终未能进行心内电生理检查确诊。
首先，应明确不应期概念，不应期是临床心电图学基石之一，即心肌细胞兴奋后立即在很短时间内，完全地或部分地丧失兴奋性，这一特性称为不应性，不应性持续的时间即为不应期，是分析和诊断心律失常的重要基础。心房不应期：从P波出现到QRS波顶峰位置为有效不应期，之后到T波开始前为心房相对不应期；心室不应期：从QRS波起点至T波顶峰前30ms为有效不应期，紧接着从T波顶峰至T波结束为心室相对不应期；房室结不应期：T波中点有效不应期，从T波中点到T波结束为相对不应期，有效不应期和相对不应期共同构成房室结生理不应期。不应期内所出现的不下传或缓慢下传为生理性阻滞。心脏组织不应期受多种生理、病理因素影响，大部分心脏组织的不应期与前心动周期或基础刺激周期长度密切相关，通常心房、心室肌、希蒲系和旁路的不应期随刺激周长的缩短而缩短，即呈正变规律；窦房结与房室结不应期则随刺激周长的缩短而延长，即呈反变规律，这一特点使房室结能对过快的室上性激动起到“过筛”作用，避免过多的室上性激动下传心室，起到保护心室作用。
本例心电图特点：1.P-R间期长短分明，变化突然，相差220ms，≥短P-R间期的2倍；2.P-R间期由短变长，不经过QRS脱漏；3.一度房室阻滞时P-R间期呈不固定性延长，酷似一度房室阻滞；4.不典型文氏现象时，P-R间期跳跃性延长或成倍延长；5.激动传导在双径路内均受阻，酷似二度Ⅱ型房室阻滞。以上表现符合房室结双径路特点。房室结双径路患者，由于快径传导速度快，较慢径路先到达房室结远端及心室，心电图一般只表现快径路传导特征。鉴于房室结不应期与前周期呈反比关系，长R-R间期后房室结不应期缩短，激动沿快径下传心室，短R-R间期后房室结不应期延长，窦性P波沿慢径路下传，酷似一度房室阻滞。刺激频率加快至100bpm，房室结不应期延长，窦性P波沿房室结下传时，快、慢径路均处于不应期，故传导中断，酷似二度Ⅱ型2∶1房室阻滞。
蝉联现象是指在心脏某部位的折返径路内发生连续的隐匿性传导，致该区域形成持续的功能性传导阻滞，图7-1～图7-3激动连续经慢径路下传，即快径路发生了连续的隐匿性传导，致快径路蝉联现象。窦房结激动在快径路和慢径路交替传导，因快径路传导时对慢径路的持续隐匿性阻滞，慢径路传导时对快径路的持续隐匿性阻滞，相互交替作用，即慢径、快径蝉联现象。
心电图及经食管心房调搏呈现间歇性一度房室传导阻滞，假性文氏点及2∶1点提前，应仔细观察和分析。此例患者未诱发心动过速，也未进行心内电生理检查而最后确诊。
（郑丽凤 雷婷）
参考文献
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