房室结多径路——长、短R-R间期交替的心动过速
图8-1 常规十二导联心电图
窄QRS波心动过速，R-R间期长、短交替。
图8-2 常规十二导联心电图
窄QRS波心动过速终止，转为窦性心律。
图8-3 食道心电图
室性早搏诱发窄QRS波心动过速，R-R间期长、短交替，EB导联可见P-波与QRS波重合。
图8-4 食道心电图
窄QRS波心动过速自行终止后转为窦性心律，窦性心律时EB导联可见QRS波形态与心动过速时不一致。
【临床资料】
患者男，33岁，因反复心悸1年，加重3个月入院。心悸突发突止，持续时间长短不一，最长达数十分钟，此症状反复发作，近3月来心悸发作频率增加，持续时间较前延长，发作时伴胸闷，偶有气促，可自行缓解。入院后心内电生理检查：房室结三径路，射频消融治疗后未再发生室上性心动过速。
临床诊断：阵发性室上性心动过速（考虑房室结多径路）。
【心电图特征及诊断】
图8-1～图8-2：所示为心动过速发作时及发作结束心电图，心动过速发作时可见各导联前均无P波，R-R间期呈长短交替规律出现；长R-R间期频率约130bpm，短R-R间期频率约160bpm；短R-R间期后的QRS波后紧随P'波，（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显，呈伪r'波），为折返产生的P－波；长R-R间期后的QRS波之后无P－波，但在Ⅲ导联可见q波较正常窦性心律时加深，考虑存在一个P－波，该P－波位于QRS波的起始，基本与QRS波重合；以上心电图特点提示存在房室结三径路。
图8-3～图8-4：为食道电生理检查过程中心动过速发生及终止的心电图；通过食道心电图可以看到窦性心律时窦性P波呈三相波，窦性下传的QRS波呈qr型；而心动过速发生时，QRS波分别呈qRs及rs型，与窦性下传时的QRS波形态存在差异，说明P－波与QRS波基本融合，进一步证实存在房室结三径路。
我们通过梯形图（图8-5）来推测一下该心动过速的发生机制。
图8-5 心动过速时梯形图(https://www.daowen.com)
图8-5：黑点代表窦性P波；橙色及蓝色虚线分别代表两条传导速度不同的慢径路，橙色代表慢径路1，蓝色代表慢径路2，黑色实线代表快径路。
通过梯形图我们可以推测心动过速的发生机制为：室性早搏发生时，窦性激动通过快径路下传时与室性激动逆传在房室交界区相遇，发生了干扰性阻滞，这时窦性激动就先通过慢径路1下传至心室，产生QRS波，同时通过快径路逆传回心房产生P－波，之后该激动再次通过慢径路2路下传，快径路逆传（窦性—慢径路1下传—快径路逆传—慢径路2下传—快径路逆传），如此反复，形成了两条慢径路前传、一条快径路逆传的慢—快型房室结折返性心动过速。
该患者在食道电生理检查中未出现房室传导的跳跃现象，但通过心电图、食道心电图及梯形图推测该患者为房室结三径路，室性早搏诱发慢-快型房室结折返性心动过速。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.慢-快型房室结折返性心动过速（房室结三径路）。
【解析】
本例窄QRS波心动过速发作时R-R间期不匀齐，且出现R-R间期长短交替，后经心内电生理证实确实存在房室结三径路，射频消融治疗后未再发作室上性心动过速。
房室结作为心房心室电学传导的唯一连接点，其解剖结构以及电学传导性在各种心律失常的发生机制都起着至关重要的作用。其固有的立体网状结构极易形成功能上甚至是解剖结构上的双径路或多径路，根据电生理特征的不同可将房室结双径路或多径路分为顺向性、逆向性和双向性3种类型。房室结虽具有双向传导功能，但其传导性能却存在较大程度的差异，实验显示房室结逆传功能明显低于顺传功能，因而能够显现的逆向性双径路或多径路远低于顺向性者。
显示房室结三径路需要满足三条径路的不应期长短：快径＞中径＞慢径；若三径路比较接近或重叠，则很难显示出三径路。多径路要引起连续折返产生心动过速，必须满足：1.多径路的近、远端各有一条共同通道；2.快径路有重复逆传能力，且较短；3.慢径路有重复下传能力，且传导时间相对延长；4.有适时的早搏落在快径路前向传导内；5.快、慢径路的传导速度和/或不应期间需有协调的临界关系。
本例心动过速有显著R-R间期长短交替现象，逆传P－波与QRS波基本重合，高度提示房室结三径路，但逆传的P－波位置略有差异，这与房室结多径路的解剖和传导功能相关。本例逆传P－波所在位置的差异就是由于两条慢径路在前传过程中通过快径路逆传位置的不同所导致，即一条慢径路在快径路的远端逆传，而另一条慢径路在快径路的相对近端就发生了逆传。
房室结多径路的发生率在房室结双径路患者中可达40%，心电图表现多变、复杂，多个径路或电学传导方面的多个传导径路，形成多种折返方式，如快-慢型，慢-快型，慢-慢型，快-快型等，体表心电图呈现多种R-P－间期和R-R间期，给心电图诊断及鉴别增加了很大难度，须通过心内电生理检查方能明确诊断。多径路导致的多类型折返性心动过速射频消融难度较大、复发率高，术前进行更详细的心内电生理检查，仔细分析鉴别，消融术仍是一种安全有效的治疗手段。
（聂颖 陈鸿云）
参考文献
[1]郭继鸿.双房室结非折返性心动过速[J].临床心电学杂志，2017（3）：215-232.
[2]田军，熊敏，席连英.R-R交替室上速揭示房室结多径路1例[J].实用心电学杂志，2004（3）：234.
[3]孟祥云，吴军.房室结三径路食管心房调搏诱发房室结折近性心动过速[J].临床医学，2000（6）：8-9.
[4]Heinroth KM,Kttenbeck K,Stabenow I,et al.Multiple AV nodal pathways in patients with AVnodal reentrant tachycardia more common than expected[J].Europace,2002,4(4):375-382.
[5]陈秀雯，高珊.房室结多径路致房室结折返性心动过速1例[J].大连医科大学学报，2018（3）：284-286.
[6]吴金宝.心脏房室交界区双（多）径路传导的形态学基础[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15（6）：426.
