快-慢型房室结折返性心动过速（F-S型AVNRT）
图10-1 动态心电图片段
窦性心律，间位型室性早搏（R5）后窦性P波连续缓慢下传，P-R间期固定为0.56s，提示房室结慢径路蝉联现象。
图10-2 动态心电图片段
窦性P波仍规律出现，前6个窦性P-R间期依然呈房室结慢径路蝉联现象，P6后房室结慢径路蝉联现象结束，窦性P-R间期得以正常下传。
图10-3 动态心电图片段
两次室性早搏后诱发窄QRS心动过速，QRS波之前均有逆行P-波，P--R间期0.10s，倒数第3个QRS波为室性早搏，未能终止心动过速，形成快-慢型房室结折返性心动过速。
【临床资料】
患者女，66岁，因头晕入院神经内科，既往无特殊病史。头颅磁共振：腔隙性脑梗死。动态心电图监测示快-慢型房室结折返性心动过速、频发室性早搏。
临床诊断：1.腔隙性脑梗死；2.心律失常：快-慢型房室结折返性心动过速，室性早搏。
【心电图特征及诊断】
图10-1～图10-2：连续记录动态心电图片段示基本心律窦性，前半段P-R间期0.18s，R5为提前出现的室性早搏，其后紧随窦性P波，P-R间期延长达0.54s，随后的16个窦性P-R间期固定延长达0.54s下传心室，P17出现较晚，随后P-R间期恢复正常。室性早搏致连续16个P-R间期固定延长下传心室，用窦性P波落入室性早搏逆传房室交界区的相对不应期致干扰性延长解释困难，其最大可能是窦性P波连续通过房室结慢径路下传形成蝉联现象所致。
图10-3：连续两次室性早搏后诱发窄QRS波心动过速，R-R间期0.46s，心室率130bpm，QRS波前均可见逆行P-波，R-P-间期0.36s，P--R间期100ms，R-P-＞P--R，为短P´-R间期、长R-P´间期窄QRS波心动过速，结合图10-1和图10-2考虑为房室结存在双径路传导，室性早搏通过房室交界区慢径路逆传至房室交界区产生逆行P-波，然后再循房室结快径路下传心室，最终形成快-慢型房室结折返性心动过速。心动过速期间，室性早搏未能终止心动过速，也间接支持房室结折返性心动过速。
心电图诊断：
1.窦性心律；(https://www.daowen.com)
2.间位型室性早搏，成对室性早搏；
3.房室结双径路传导伴慢径路蝉联现象；
4.快-慢型房室结折返性心动过速。
【解析】
本例老年女性，无明显器质性心脏病史，动态心电图监测显示基本心律窦性，偶发室性早搏，部分室性早搏后窦性P-R间期连续延长，多阵窄QRS波心动过速，根据心电图特征，提示为房室结双径路传导、慢径路蝉联现象、快—慢型房室结折返性心动过速。遗憾患者未能同意行心内电生理检查。
房室结折返性心动过速（AVNRT）为成年人最常见的阵发性室上性心动过速之一，通常分为慢-快型、快-慢型及慢-慢型三种类型。快-慢型AVNRT为短P'-R间期、长R-P´间期心动过速，约占所有AVNRT患者的5%～10%。既往认为快-慢型AVNRT的折返机制均为房室结快径路前传，慢径路逆传，即与慢-快型AVNRT有同样折返环，但折返方向相反。随着心脏电生理研究的深入，越来越多的研究表明快-慢型AVNRT的机制并非如此单一，目前认为，其机制可能存在至少2组心脏电生理特性与解剖分布明显不同的逆传慢径。尽管如此，消融慢径仍是有效根治快-慢型房室结折返性心动过速的最佳治疗方式。
快-慢型AVNRT心电图表现及电生理特点：其与慢-快型AVNRT明显不同，虽仍表现为窄QRS波心动过速，但快-慢型AVNRT发作时R-P-＞90ms，R-P-＞P--R，大多数P--R＜200ms，P¯波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，食管导联P-波与V1导联P-波几乎同步出现。
鉴别诊断上，快-慢型AVNRT与起源于低位心房靠间隔的房性心动过速很难鉴别，两者下壁导联P'波均表现负向，P'波形态也无明显差异，而且心室都不是折返环路的必需成分。文献报道，发生不同频率心动过速时R-P'间期随心动过速的变化发生缩短或延长，而P'-R间期相对恒定时多支持房性心动过速。在某些慢旁路和间隔部旁路所形成的心动过速中也容易混淆，因此诊断和鉴别诊断有一定困难，如能排除慢旁道和房速，应考虑快-慢型AVNRT。因此，对快-慢型AVNRT的确诊，需要依靠心内电生理检查。
本例患者长R-P'间期心动过速发作前已明确记录到房室结慢径路蝉联现象，提示房室结具有双径路传导。通常情况下，房室结双径路传导多呈现慢-快型房室结折返性心动过速，但本例动态心电图监测中未能记录到常见的慢-快型AVNRT，而多次记录到快-慢型AVNRT，这可能由于患者的快径路下传有效不应期短于慢径路下传有效不应期，而逆传有效不应期快径路比慢径路长。另外，心动过速发作过程中出现室性早搏但未能终止心动过速，也提示心动过速的折返环局限在房室交界区，心房、心室不是折返环的一部分，因此，夺获心房或心室不能终止心动过速。
（顾红梅 王锐 张永庆）
参考文献
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