房室结折返性心动过速还是房室折返性心动过速？
图11-1 常规十二导联心电图
前半段为窄QRS波心动过速，QRS后可见逆行P-波（蓝色箭头所示），R7后逆行P-波消失，心动过速自行终止，终止后出现增宽畸形QRS波，R8前似有预激δ波，R9为室性早搏。
【临床资料】
患者男，58岁，突发心悸半小时。既往有阵发性心悸病史。心内电生理：房室结双径路并诱发慢-快型房室结折返性心动过速。
临床诊断：慢-快型房室结折返性心动过速，射频消融术后。
【心电图特征及诊断】
图11-1：后半段为窦性心动过速，频率105bpm，P-R间期0.14s。前半段为窄QRS波心动过速，R-R节律整齐，频率176bpm，Ⅱ导联、V1导联QRS波终末梢粗钝（蓝色箭头所示）与正常窦律QRS波明显不同，为逆传P-波，R-P-间期约80ms，R-P-＜P--R，心动过速自行终止前，最后一个QRS波后无逆行P-波，心动过速自行终止后，出现二次增宽的QRS波，R8宽QRS波（红色箭头）前有窦性P波，P-R间期缩短至0.10～0.11s，P波与QRS波有无真正传导关系不能确定，Ⅲ、aVF导联QRS波起始向量与正常窦性下传者不同，QRS波起始钝挫酷似旁路正向下传的预激δ波，R9为室性早搏无疑问，那R8、R9是成对室性早搏还是单次预激后的室性早搏呢？再回头看前半段心动过速R-P间期80ms，介于70～90ms之间，传P-波在QRS波后清晰可见，频率176bpm，那到底是房室结双径路还是旁路引发的心动过速？单凭心电图诊断确实困难。从心动过速R-P间期80ms及R8推断，更倾向旁路引发的顺向型房室折返性心动过速。后经心内电生理确诊为双径路引发的慢—快型房室结折返性心动过速，因此明确了增宽的R8、R9为成对室性早搏，而不是心室预激。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.阵发性室上性心动过速；
3.成对室性早搏。(https://www.daowen.com)
【解析】
本例急诊心电图捕捉到心动过速发作时、自行终止后全过程，恰在终止后出现单个宽QRS波，其前有窦性P波，QRS波起始酷似心室预激δ波，从心电图推断为阵发性室上性心动过速，考虑顺向型房室折返性心动过速，最后通过心电生理检查及查阅复习相关文献，明确为慢-快型房室结折返性心动过速。
室上性心动过速，广义是泛指凡起源在心室以上或途径不局限于心室的一切快速心律，包括几种室上性心动过速和房颤、房扑、房速。狭义上通常指窄QRS波心动过速心率快而整齐，又有突发突止特征时称为阵发性室上性心动过速，最常见的两种类型：房室结折返性心动过速（AVNRT），发生率约45%，由房室结存在的慢快双径路发生折返引起；而房室折返性心动过速（AVRT）的发生率约45%，因房室之间存在预激旁路而引起折返性心动过速；还有发生率相对少见的房性心动过速约占10%。鉴别AVNRT与AVRT两种机制的方法很多，就心电图而言，原来可应用心动过速时心电图的R-P-间期＜70ms鉴别，R-P-间期时指心电图QRS波的起点到紧随其后的逆行P-波起点间的间期，＜70ms时为AVNRT，该值在2015年10月发表的美国室上速处理指南中延长为90ms，即＜90ms时多为AVNRT，而＞90ms时多为AVRT。
折返激动是两种室上性心动过速的主要机制，两者共同点：早搏刺激可诱发也可终止，发作和终止呈突发突止。不同点是：旁路的男性患者两倍于女性，双径路则女性稍多。心动过速频率，旁路偏快，多数有200bpm以上发作，而双径路者偏慢，仅少数可达200bpm。心动过速时，旁路折返者逆行P-波较清晰可见，R-P-间期均＞90ms，双径路者逆行P-波与QRS波相重叠，R-P-间期＜90ms。本例单从心电图来看，R-P-间期80ms，介于70～90ms之间，逆行P-波在QRS波后清晰可见，频率176bpm，如果按旧的R-P-间期标准更符合AVRT，按新的R-P-间期标准，考虑AVNRT，后经心内电生理确诊为慢-快型房室结折返性心动过速。
阵发性室上性心动过速一旦发作，依靠既往心电图系列对比观察、逆行P-波、R-P-间期、心动过速频率等可大致作出是AVRT还是AVNRT的最初诊断，但有时仅凭逆行P-波有无、R-P-间期长短、心动过速频率等，诊断确实困难，最后必须依据心内电生理检查确诊。
（王锐 王瑞丽）
参考文献
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