并行心律性室性心动过速
图6-1 常规十二导联心电图
窦性心律，宽大畸形QRS波为室性早搏，R1、R7形态介于窦性与室性早搏之间，其前P´-R间期短于正常窦性，为室性融合波。
图6-2 动态心电图片段
室性早搏引发短阵室性心动过速，室速R-R间期不等，最短R-R间期0.36s。
图6-3 动态心电图片段
室性心动过速R-R间期不等，长周期与短周期有或无明显的倍数关系。
图6-4 动态心电图片段
室性心动过速，窦性夺获，V2导联可见明显房室分离。
图6-5 动态心电图片段
室性心动过速，最短R-R间期0.36s。
图6-6 室性早搏（A），成对室性早搏、室性心动过速散点图（B），窦性（C）
图6-7 分时散点图
可见典型室性并行心律“倒Y”散点图。
【临床资料】
患者男，65岁，反复阵发性心悸4天入院。入院后肌钙蛋白正常，心脏超声：EF64%，升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣钙化并少量返流。24h动态心电图：室性早搏总数达61798次，单发7558次，成对3645对，短阵室性心动过速6604阵，室性异位占总心搏数52%。既往高血压病史30余年。心内电生理：左室后组乳头肌消融无效，左室后乳头肌与室间隔之间假腱索处记录到起始碎裂电位而消融成功。(https://www.daowen.com)
临床诊断：1.心律失常，频发室早，无休止性室性心动过速，射频消融术后；2.高血压1级高危。
【心电图特征及诊断】
图6-1：窦性心律，频率72bpm，见多个提前出现宽大畸形QRS波，QRS波时限0.15～0.16s，形态相同，呈类右束支阻滞加左后分支阻滞图形，联律间期不固定，变动在0.48～0.64s之间，代偿间期完全，确定为室性早搏。R7（红色圈内所示）以室性逸搏方式出现，形态介于窦性下传与室性早搏之间，其前P-R间期较正常窦性下传者稍短，为室性融合波。结合室性早搏联律间期不等，有室性融合波，虽早搏间无明显倍数关系或最大公约数，高度怀疑室性并行心律。
图6-2～图6-5：动态心电图片段中频繁出现室性早搏，形态与常规十二导联基本相似，QRS波时限0.15～0.16s，联律间期明显不固定，变动在0.38～0.64s之间，图6-4中唯一两次窦性下传（红色圈内所示）形态与窦性及室性均不同，其前有相关P波，属室性融合波。室性搏动成串出现连续3次或3次以上，或以室性逸搏方式，形成室性心动过速，心动过速持续时间1.2～8.6s不等，或连续几组心动过速之间仅间隔1～2个窦性搏动。异位R-R周期极不规则，长短交替，最短R-R间期约0.35s，最长约1.04s，最长R-R为3倍最短R-R，频率57～171bpm，考虑自律性增高的室性并行心律性室性心动过速伴传出阻滞。
图6-6：分别截取24h Lorenz全心搏散点图、室性心搏散点图、窦性心搏散点图及分时散点图，R-R极不匀齐，类似心房颤动的扇形，靠近原点室性心动过速R-R间期约0.35s，既171bpm。分时散点可见特征性并行心律“倒Y”图形，肯定了室性并行心律性心动过速的诊断。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.频发室性早搏呈室性并行心律、并行心律性室性心动过速。
【解析】
本例24h动态心电图室性早搏总数达61798次，单发7558次，成对3645对，短阵室性心动过速6604阵，室性异位占总心搏数52%，室性早搏、室性心动过速负荷非常高，呈无休止性室性心动过速。心脏超声心动图未发现器质性病变，那么，室早、室速的机制是折返还是自律性增高伴传入阻滞的室性并行心律呢？室性心动过速R-R间期不匀齐该如何解释？心内电生理左室后组乳头肌消融无效，左室后乳头肌与室间隔之间假腱索处记录到起始碎裂电位而消融成功，左室假腱索室性早搏有何特征？
无休止性室性心动过速是指记录时间内心动过速占总心搏数10%以上，分为两种类型：持续无休止室速和反复无休止室速，前者指较长时间内心动过速持续存在而不间断，后者指心动过速发作持续时间或长或短，与窦性心律交替。就本例而言，室性心动过速持续时间1.2～8.6s不等，平均4.9s，发作间隔期有窦性搏动或窦性心律，属于反复无休止室性心动过速。
依据异位搏动联律间期不等，有室性融合波，测算的并行节律固有周期与长异位R-R之间有倍数关系，异位心室率＞60bpm，再结合心电散点图特征性“倒Y”结构，并行心律性室性心动过速诊断可成立。并行心律时，室性异位搏动虽然是规律发出，但并不是每次激动都引起心室除极，一是因为异位搏动发出时正遇心室不应期；二是异位搏动发出时已脱离心室不应期而未引起心室除极，这是因为异位起搏点周围发生传导阻滞冲动不能传出所致。当并行节奏点自律性异常增强，并连续显现3次或3次以上便形成并行心律性心动过速，由于它们常以较快的频率（多在70～250bpm之间）释放冲动，传出时往往伴随不同类型的传出阻滞，导致异位R-R间期不规整，产生原因往往与传出阻滞的程度、类型、主导节律点的侵入、并行灶周围显性及隐匿性折返等因素有关，从而引起激动传出后的速度和传导比例发生改变，导致异位R-R间期极不规则。
并行心律性室性心动过速应与期前收缩性或心室自搏性室性心动过速相鉴别，它们间的根本区别在于前者的异位室性起搏点受到保护，即间歇期时限为异位心室周期的整数倍。
假腱索是一种不连续、位于心室腔内、非附着于瓣膜的纤维条索样结构，多为致密纤维组织，分为左室假腱索及右室假腱索。其被认为是心内正常结构的变异，大多数假腱索都是良性的，但有一些可导致室性心律失常发生。假腱索与室性心律失常相关性：假腱索是健康成人室早发生的独立危险因素，假腱索所致的室性早搏具有药物干预无效的特点，常于平静或休息时发生，活动后可减少或消失。假腱索引起室早的机制考虑有三：一是假腱索中含有具有自律性的浦肯野细胞，成为引发室早的异位节律点，由于假腱索位置的特殊性，脱离了正常心脏传导系统，窦性激动不易传入异位起搏点，故而其可按本身固有频率发放激动；二是假腱索附着点的心肌长期受机械牵拉，可诱发异位节律点兴奋性增高，成为室早的起因；三也可能是假腱索与心肌及传导组织间形成环路引起的折返有关。
假腱索患者可无任何临床症状，有临床症状主要表现为胸痛、胸闷、心悸、气短，其牵拉心内膜是心前区疼痛原因，室性心律失常则是患者反复心悸原因。假腱索所致的心电图异常除室性早搏外，尚有窦速、窦缓、房早、房颤及早期复极综合征等，而早搏最为常见，高负荷的早搏可导致室性早搏性心肌病，应给予射频消融。
（郝应禄 王锐 杨明）
参考文献
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