双源性室性并行心律
图7-1 动态心电图片段
窦性心律，提前的QRS波有二种形态，一种宽大畸形，QRS波似完全性左束支阻滞形，联律间期不固定。另一种QRS波时限较窦性心律时稍增宽，窄QRS波室性早搏其联律间期也不等，联律间期在0.50～0.81s之间，互差＞0.08s。
图7-2 动态心电图片段
宽、窄两种室性早搏的联律间期明显不等，宽QRS波室性早搏联律间期明显不等，互差＞0.08s。
图7-3 动态心电图片段
窄QRS波室性早搏联律间期均不固定，R8形态介于窄QRS波室性早搏与窦性心律下传QRS波之间，其前P-R间期较窦性P-R间期稍缩短，为室性融合波。
图7-4 24h Lorenz散点图
沿垂直于45°线的两个“双生”的“倒Y”字形。室性早搏点集（两个吸引子）垂直于45°线，早搏前点、后点集分别垂直于X轴及Y轴（均为双吸引子），靠近原点的“倒Y”字形尚有二联律点集的吸引子。两“倒Y”字型B线斜率均趋向于∞，为双源性并行心律的七分布图形。
【临床资料】
患者男，57岁，间断胸闷、胸痛1个月入院。动态心电图：频发多源室性早搏7174次/24h，少数室性融合波。冠脉造影：前降支严重狭窄达90%，植入支架一枚。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.心律失常，双源性室性并行心律。
【心电图特征及诊断】
图7-1：窦性心律，提前的QRS波有二种形态，一种宽大畸形，QRS波时限＞0.12s，形态似完全性左束支阻滞形，联律间期不固定。V1～V3导联呈rS型，V4导联为移行导联，V5～V6导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联亦呈R型，Ⅰ、aVL导联呈QS型，考虑来源于右室的早搏。另一种窄QRS波形态与窦性QRS波略有差异，时限略增宽为0.11s，QRS波之前可见无关窦性P波，或QRS波之后可见相关的逆行的Pˉ波，R-Pˉ间期0.12s，窄QRS波其联律间期也不等，考虑高位室性早搏。宽窄两种早搏其联律间期在0.50～0.81s之间，互差＞0.08s。早搏之间最短倍数关系或最大公约数测量十分不易。(https://www.daowen.com)
图7-2：也存在宽、窄两种室性早搏，且两室性早搏的联律间期均明显不等，宽QRS波室性早搏联律间期也明显不等，互差＞0.08s。
图7-3：窄QRS波室性早搏，形态与窦性QRS波略有差异，时限略增宽达0.11s，QRS波之后仍可见逆行的Pˉ波，R-Pˉ间期0.12s，R8形态介于窄QRS波室性早搏与窦性心律下传的QRS波之间，其前P-R间期较窦性P-R间期稍缩短，为窦-室室性融合波。
图7-4：24h Lorenz散点图，沿垂直于45°线的两个“双生”的“倒Y”字形。室性早搏点集（两个吸引子）垂直于45°线，早搏前点、后点集分别垂直于X轴及Y轴（均为双吸引子），靠近原点的“倒Y”形尚有二联律点集的吸引子。两“倒Y”字形B线斜率均趋向于∞，为双源性并行心律的七分布图形。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.双源性室性异位搏动呈双源性室性并行心律。
【解析】
本例患者在冠心病基础上出现频发多源室性早搏，早搏形态及联律间期不等，可见室性融合波，能否诊断室性并行心律？单纯从心电图上找异位搏动间倍数关系或最大公约数十分困难，而从散点图一目了然的“双生倒Y”图形，则可确诊为双源性室性并行心律。
室性并行节律点可由一个（单源）或多个（多源）外周具有传入阻滞保护屏障的自律性病灶形成，并行节律点与主导节律点（通常是窦房结）并行，独立发放激动，竞争性地控制心室，形成双重或多重心律。单源性室性并行心律临床较多见，而双源性室性并行心律相对较少见。室性并行心律心电图基本特征：1.异位搏动偶联间期不等，互差＞0.08s，多数以早搏形式出现；2.最短的两异位搏动间距相等或有一最大公约数，均值变异范围不超过±5％；3.可见室性融合波。4.可有主导节律被并行节律点激动所重整；5.并行心律的频率多为30～70bpm。
实际临床工作中，通过心电图片段诊断室性并行心律存在局限性，容易漏诊或误诊，尤其并行心律的心电图特征不明显时，很难与普通室性早搏或多源性室性早搏相鉴别。其主要原因：一是因为寻找室性异位搏动间最大公约数费时费力且难以测出，而联律间期不固定尚无客观标准；二是并行性搏动间最大公约数这一主要特点常有变异或消失。造成最大公约数变异或消失的机制在于：1.并行心律节律自发性改变；2.主导节律的电张力性效应，可使并行心律节律重整；3.并行心律的传入阻滞并非完全，可呈部分频率依赖性，此时，主导节律可侵入并重组并行心律节律；4.并行心律的传出通道可发生不同程度的阻滞，引起并行心律搏动延迟发生或消失。以上均使经典室性并行心律的诊断条件改变，导致诊断困难、漏诊和误诊，此时可借助R-R间期散点图进行诊断。散点图表现为沿垂直于45°线的七分布图形，窦性节律点集中分布于45°线上，早搏点集及早搏前、后点的分布与单源性并行心律图形相似，形成独有的“双分布倒Y”字形（见图7-4），两“倒Y”字形的B线斜率均趋向于∞，既具有单源性并行心律的特点，又有其独立的双源子图特征。
（曾雁云 龙佑玲）
参考文献
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