非持续性特发性室性心动过速
图8-1 动态心电图片段
窦性心律，多次提前的宽大畸形QRS波，少数宽QRS波前可见无关窦性P波，P-R间期＜0.12s，与窦性心律形成二联律。QRS波形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，RⅢ＞RⅡ，Ⅰ导联呈rS波，V1-V6导联呈R型，胸导联R波起始见类似δ波样改变。
图8-2 动态心电图片段
见单发、成对或3次连发室性早搏，室性早搏联律间期0.51～0.68s，形态同图8-1。
图8-3 动态心电图片段
宽QRS波心动过速，频率150bpm，形态同图8-1、图8-2，窄QRS波为窦性夺获，紧随其后的QRS波（蓝色箭头所示）形态较夺获QRS波稍宽，介于室性搏动与窦性之间，为窦-室室性融合波。
图8-4 24h Lorenz散点图
呈七分布图形，位于快加速区的两团非稳态吸引子图形由两个早搏前点形成，其两长轴形成两条B线B1、B2，两者斜率均在0～1之间（X轴及45°线之间），两线基本与X轴平行，位于快减速区的两团非稳态吸引子图形由两个室性早搏点形成，长轴平行于Y轴。
【临床资料】
患者男，15岁，因阵发性心悸、胸闷不适2个月余就诊，门诊心电图提示频发室性早搏。动态心电图：频发室性早搏总数达5万余次，占总心搏数41%，短阵室性心动过速2388阵次。心脏超声：心内结构未见异常。心肌酶：正常。心内电生理：左室顶部起源室性心律失常，行心脏射频消融术后室性心律失常消失。
临床诊断：1.心律失常，频发性室性早搏，室性心动过速；2.射频消融术后。
【心电图特征及诊断】
图8-1～图8-2：窦性心律基础上见多次提前出现宽大畸形QRS波，少数宽QRS波前可见无关窦性P波，P-R间期＜0.12s，与窦律形成二联律。图8-2宽QRS波成对出现或连续3次出现，可肯定为室性早搏及成对室性早搏、短阵室性心动过速无疑。室性早搏QRS波形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，RⅢ＞RⅡ，Ⅰ导联呈RS波，V1～V6导联呈R型，胸导联R波起始见类似δ波样改变，提示为左室上部来源的室性早搏。(https://www.daowen.com)
图8-3：宽QRS波心动过速，频率150bpm，宽QRS波形态同图8-1、8-2，中间窄QRS波为窦性夺获，紧随其后的QRS波（蓝色箭头所示）形态较窦性夺获QRS波稍宽，时限介于室性搏动与窦性之间，为窦-室室性融合波。
图8-4：24h Lorenz散点图，红色部分为室性心律失常，垂直于X轴的两列长条型团块代表双联律间期室性早搏，近原点处分布于45°线附近的团块为成对及室性心动过速散点。心电图中室性早搏联律间期0.51s～0.68s，差异并不是很大，却在24h Lorenz散点图中形成界限分明的两条室性早搏吸引子，室性早搏QRS波形态单一，排除双源性室性早搏后可将其诊断为双联律间期室性早搏。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.频发室性早搏呈二联律、成对室性早搏；
3.非持续性特发性室性心动过速。
【解析】
本例少年男性，无器质性心脏病，动态心电图监测显示频发单形性室性早搏和室性心动过速总数达5万余次，占总心搏数的41%，其中室性心动过速每次发作持续时间＜30s，频率150bpm。符合非持续性特发性室性心动过速心电图诊断。心内电生理：左室顶部起源室性心律失常。
室性心动过速常见于器质性心脏病的患者，但有10%的室性心动过速见于无器质性心脏病的患者，因此称此为特发性室性心动过速。它好发于中青年无明确器质性心脏病且心功能正常的患者，临床以频发单形性室性早搏、非持续性单形性室性心动过速多见，预后一般良好。特发性室性心动过速的起源点大多集中在心室流出道，约占80%，其中右心室流出道占60%～70%，左心室流出约占10%。本例为少年男性，少年或儿童室性心动过速发病率较低，常见病因包括遗传基因异常、原发性心肌病、心脏肿瘤及结构性心脏病等，但无明显结构性心脏病改变的特发性室速的比例较成人为高，为40％～50％。临床可表现心悸、胸闷、气短等不适，药物终止和预防发作较为困难，发作频繁、持续时间较长者可致心动过速性心肌病，临床治疗首选射频消融。
非持续性室性心动过速诊断标准：宽大畸形QRS波时限＞0.12s，连续出现3次或3次以上，频率＞100bpm，QRS波形态符合室性心动过速特征，持续时间小于30s，可自行终止。本例符合诊断非持续性室性心动过速，它是结构性和非结构性心脏病患者的常见表现，也可见于健康人群，其发作隐匿，诊断率显著低于实际发病率。对于无结构性心脏病患者，目前考虑为局灶性室速，其机制包括微折返、触发活动和异常自律性。多数情况下的非持续性室性心动过速发生短暂，不引起血流动力学改变，患者无明显临床症状，不增加猝死的风险。
本例心内电生理证实为左室顶部起源室性心律失常，左室顶部起源室性早搏心电图表现：宽QRS波为右束支阻滞样改变，下壁导联呈R波，RⅢ＞RⅡ，Ⅰ导联为S波或是rS波，胸前导联V5～V6不表现S波，V2导联表现特有R波缺失或是低R波状态。左室顶部起源室性早搏因其激动方向是由心外膜指向心内膜面，故造成QRS波起始较为缓慢或出现顿挫，出现假性δ波，这也解释说明了本例室性早搏QRS波起始的假性δ波，这一特征可用于判断室性早搏起源位置在左室顶部。
（曾雁云 陈鸿云）
参考文献
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