双源性加速性室性逸搏心律
图9-1 入院第1天常规十二导联心电图
窦性心律，STV4～V5J点型抬高0.10～0.20mV，V1导联呈rsr'。
图9-2 入院第3天常规十二导联心电图
窦性心律，STⅠ、aVL、V4～V6平直抬高0.1～0.45mV，呈心肌损伤型ST段改变。V4～6导联呈qr型，出现病理性Q波。
图9-3 入院第4天常规十二导联心电图
窦性心律，P波与QRS脱节，QRS波增宽，呈rsR'完全性右束支阻滞形，R-R匀齐，频率75bpm。R2、R5、R9、R12提前出现，宽大畸形，为室性早搏。R6呈宽QRS-P--窄QRS，为室性反复搏动。R7前有提前出现房性P'波，为房性早搏。STV4～V6抬高幅度减小。
图9-4 入院第5天常规十二导联心电图
窦性心律，宽QRS波形态同图9-3，呈完全性右束支阻滞形，R-R匀齐，频率81bpm，呈加速性室性逸搏心律伴不完全性房室脱节。
图9-5 入院第5天常规十二导联心电图
窦性心律，STV4～V6较图9-3下降；R8、R12～15在V1导联上呈qR型，R波顶端明显切迹，频率82bpm；R9提早出现呈rsR’型，与图9-3和图9-4中加速性逸搏心律形态相同，R7、R11形态介于R6、R8之间，为室性融合波；R10呈宽QRS-P--窄QRS，R-Pˉ间期0.26s，R9～R10间期0.41s，为室性反复搏动。
图9-6 出院时常规十二导联心电图
【临床资料】
患者女，67岁，因发热，腰痛17h入院。
临床诊断：1.急性重症肾盂肾炎，感染性休克；2.双肺肺炎。
【心电图特征及诊断】
图9-1：窦性心律，V1导联rsr'呈不完全性右束支阻滞图形，V4～V5导联ST段J点型抬高0.10～0.20mV。(https://www.daowen.com)
图9-2：Ⅰ、aVL、V4～V6导联ST段平直抬高0.1～0.45mV，提示前壁、侧壁心肌损伤型ST段改变。V4～V6导联呈qr型，出现病理性Q波。
图9-3：窦性心律，P波与QRS波脱节，QRS波增宽，形态呈完全性右束支阻滞形，R-R间期匀齐，频率75bpm。R2、R5、R9、R12提前出现，宽大畸形，为室性早搏。R6呈宽QRS-P--窄QRS波系列，为室性反复搏动。R7前有提前出现房性P'波，为房性早搏。V4～V6导联ST抬高幅度较前减小。
图9-4：窦性心律，宽QRS波形态同图9-3，R-R间期匀齐，频率81bpm，呈加速性室性逸搏心律伴不完全性房室脱节。
图9-5：窦性心律，STV4～V6较图9-3下降；R8、R12～R15在V1导联上呈qR型，R波顶端明显切迹，频率82bpm；R9提早出现呈rsR'型，与图9-3和图9-4中加速性逸搏心律形态相同，R7、R11形态介于R6、R8之间，为室性融合波；R10呈宽QRS-P--窄QRS，R-Pˉ间期0.26s，R～R10间期0.41s，为室性反复搏动
图9-6：出院时心电图：恢复正常。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.间歇性不完全性右束支阻滞；
3.一过性ST段改变、一过性病理性Q波，考虑急性心肌损伤；
4.室性早搏，双源性加速性室性逸搏心律；
5.室性反复搏动。
【解析】
本例老年女性因急性重症肾盂肾炎，感染性休克入院。心电图系列观察呈现以下特点：1.一过性ST段抬高、一过性病理性Q波、一过性不完全性右束支阻滞；2.P波与QRS波无关；3.多种心律失常，如室性早搏、室性反复搏动、房性早搏，且出现多种不同形态的宽QRS波，频率与窦性接近，呈现双源性加速性室性逸搏心律伴完全性或不完全性干扰性房室脱节。多种心律失常混杂出现，诊断时容易混淆和误诊漏诊。
急性重症感染对心血管系统的损害并不少见，炎性反应是人体对组织受到伤害或者感染进行抵御的首要反应，严重感染时，细胞因子与白细胞介素等其他炎性介质共同作用，引发机体强烈的全身性非特异性炎性反应，表现出一组临床症状，称为细胞因子风暴。其最早在1993年由Ferrara等提出，其本质是过度炎性反应，炎性反应中的细胞因子会加重对心血管系统的损害。重症感染患者可合并多种心血管并发症，如心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，病死率明显增高，并可导致猝死。重症感染引发急性心肌损伤的发病机制目前尚未完全清楚。
本例图9-2中Ⅰ、aVL、V4～V6导联ST段平直抬高0.1～0.45mV，表现急性前壁、侧壁心肌损伤型ST段改变。V4～V6呈qR型，出现病理性Q波，考虑急性重症感染后的心肌损伤。图9-3出现室性早搏、室性反复搏动、房性早搏、加速性逸搏心律伴完全性房室脱节，是心肌发生再灌注而发生的损伤性心律失常，多为一过性。结合前后图形、室性融合波及临床，表现图9-3中呈rsR'及图9-5中呈qR型的宽QRS波诊断室性逸搏心律较为妥当。
本例彰显了心电图诊断中必须紧密结合临床及心电图系列对照的重要性。
（郑丽凤 毛金凤）
参考文献
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