室性反复搏动、心房回波
图10-1 动态心电图片段
窦性心律，P-P规律出现，室性早搏后P波重叠在早搏T波下降支，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，为窦性P波。插入性室性早搏后窦性P-R间期干扰性延长。
图10-2 动态心电图片段
基本心律窦性心动过缓，R3、R7、R9、R13为提早出现的宽大畸形的QRS波，其前无P´波，其后可见一逆向P-波，R-P-固定，R7逆P-后无QRS波，余R3、R9、R13逆P-后可见延迟下传的P--R间期，提示频发室性早搏（部分呈间位型）伴室性反复搏动。
【临床资料】
患者男，42岁，因心悸1周门诊就诊。既往无特殊病史。动态心电图检查示频发室性早搏，部分呈室性反复搏动。
临床诊断：心律失常，频发室性早搏。
【心电图特征及诊断】
图10-1：窦性P波规律出现，R2、R6、R10、R12、R14、R16为提早出现的宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波，R2、R6无代偿间歇，为间位性室性早搏，其后窦性P-R间期因室性早搏逆传房室交界区的相对不应期干扰延迟下传心室（红色箭头所示）；R10、R12、R14、R16有完全代偿间歇，其后窦P落入室性早搏逆传房室交界区的有效不应期不能下传。
图10-2：R3、R7、R9、R13为提早出现的室性早搏，其后均可见逆行P-波（红色箭头所示），为室性早搏逆传心房产生。逆P-后紧随下传的QRS波，R-P-间期0.44s，P--R间期0.22s，R-P-＞P--R，呈现宽QRS波-逆P--窄QRS现象，符合完全性室性反复搏动特点，R7后的逆P-因落入室性早搏逆传房室交界区的有效不应期，而未下传激动心室，形成单次心房回波。
心电图诊断：
1.窦性心律；(https://www.daowen.com)
2.频发室性早搏，部分呈间位型；
3.室性反复搏动、室性心房回波。
【解析】
本例患者因心悸就诊，动态心电图检查为频发室性早搏，但室性早搏后P波有两种情况：1.Ⅱ导联室性早搏后直立窦性P波，下传P-R间期呈干扰性延长，或窦P波落入室性早搏逆传房室交界区的有效不应期而下传阻滞；2.Ⅱ导联室性早搏后呈倒置的逆行P-波，多个P-能下传心室，呈室性宽QRS波→逆行P-波→室上性窄QRS波，形成室性反复搏动。个别P-后无QRS波，仅呈室性宽QRS波→逆行P-波，形成单次心房回波。
反复搏动是指发生在心脏任何部位的激动，经房室之间（通常是房室交界区，也可经房室旁道）折返一次的搏动。根据反复搏动在房室之间的传导，可分为完全性与不完全性反复搏动；根据反复搏动时激动的起源部位可分为窦性、房性、房室交界性及室性4种。
室性反复搏动定义：心室激动经房室结或房室旁道逆传夺获心房的同时，再通过房室交界区折返下传再次激动心室的现象。引发室性反复搏动的心室激动包括室性早搏、室性心动过速、室性逸搏、室性并行心律等。心电图特征：1.不完全性室性反复搏动：心电图组合为：室性宽QRS波→室上性窄QRS波（当伴有室内差传或束支阻滞时该QRS波也可增宽）；2.完全性室性反复搏动：心电图组合为：室性宽QRS波→逆行P-波→室上性窄QRS波（合并束支阻滞时，室上性窄QRS波也可能变宽），其中R-P-间期常＞P--R间期，且室性反复搏动时的R-R间期比窦性心律时的R-R间期短。
反复搏动在临床上并不少见，可见于正常人，但更多发生在伴有器质性心脏病的患者。反复搏动在短时间可重复出现，通常为单次折返，其折返环路为开放式，远期这种心电现象可自行消失，其相当于单发或成对的早搏，对血液动力学影响甚微，不需要针对性治疗。
室性反复搏动需与间位型室性早搏相鉴别。间位型室早其早搏后的P波为窦性P波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVR导联倒置，可伴干扰性P-R间期延长。而室性反复搏动后的P-波为室性早搏逆行激动心房产生，P-在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立。逆行P-波孤立存在时，其极向容易判定，但当反复搏动的“反复时间”较短，逆行P-重叠于室性早搏T波中造成T-P融合时，使P波极向的判断相对困难，因此，P波极向的判断十分重要，是鉴别反复搏动与伪反复搏动的决定性条件。反复搏动的出现可使心律失常的诊断变得更加复杂，甚至造成诊断困难和误诊。因此，正确认识反复搏动能极大地增强对复杂心律失常的判别能力。
（顾红梅 王锐 张永庆）
参考文献
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[3]景永明，章富君，李世锋，等.频发室性早搏伴反复搏动的心电散点图特征及形成原理分析[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2019，33（1）：77-80.
