特发性左束支阻滞样室性心动过速
图12-1 射频消融术前常规十二导联心电图
窦性心动过速，宽QRS波心动过速，频率205～227bpm，宽QRS波在aVL、V1导联为QS型，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈直立的R型，Ⅰ导联正向呈M型。
图12-2 术后常规十二导联心电图
窦性心律，正常心电图。
【临床资料】
患者男性，52岁，反复阵发性心悸半月余入院。阵发性心悸发作持续数分钟到1h不等，可自行缓解。既往高血压病史两年余。动态心电图：频发室性早搏20864次/24h，占总心率的16.7%，其中短阵室性心动过速1275阵，频率168～230bpm；心脏彩超：升主动脉内径稍宽；心脏核磁：心脏形态、功能及左室心肌活性未见异常。心内电生理：于肺动脉瓣左窦处标测到最早激动点，消融成功。
临床诊断：1.心律失常，频发室性早搏，特发性左束支阻滞样室性心动过速，射频消融术后；2.高血压2级高危。
【心电图特征及诊断】
图12-1：在窦性心律的基础上出现宽QRS波心动过速，呈完全性左束支阻滞形态，频率205～227bpm，宽QRS波在aVL、V1导联为QS型，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈直立的R型，Ⅰ导联正向呈M型，V2导联移行晚于窦性QRS，胸导联移行在V3导联，提示为右室流出道起源的短阵室性心动过速。
图12-2：射频消融术后复查心电图正常。
心电图诊断：
1.窦性心律；(https://www.daowen.com)
2.频发室性早搏；
3.特发性左束支阻滞样室性心动过速。
【解析】
患者男，既往体质良好，有高血压病史2年。入院后一系列检查未发现器质性心脏病。动态心电图提示频发室性早搏、短阵室性心动过速，室性QRS波形态呈类左束支阻滞图形，不伴电轴偏移，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈高大直立的R形，aVL导联以负向波为主，胸导联移行在V3导联，考虑来源于右室流出道的特发性左束支阻滞样室性心动过速，最终心内电生理标测室早来自肺动脉瓣，为右室流出道的延伸部位，消融后复查室早、室速消失。
室性早搏是临床上较常见的心律失常，健康人群或有心脏疾病的患者都有发生的可能，如发生于无心脏结构异常的室早，大多数属良性心律失常，预后一般良好。但频发的室早会产生诸如心悸不适、胸闷、疲劳及体力下降等影响患者生活质量的症状，一般情况下，24h＞5000次的室早便会使患者左心功能发生变化，24h内早搏负荷＞10%即可增加早搏性心动过速心肌病的风险。根据解剖部位不同，室性早搏可分为右心室起源室早及左心室起源室早，以心室流出道好发，根据起源点不同又可细分为右室流出道起源（前间隔、后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣），左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端和主动脉二尖瓣环连接处。左、右心室流出道是室性早搏起源最常见的部位，其中又以右室流出道居多。主要原因：流出道是心室与大血管移行交界的部位，流出道解剖结构较复杂，血管、瓣膜的开口、交界等多集中在此，因此大部分室早皆起源于此。特发性左束支阻滞样室性心动过速通常认为是右室流出道或主动脉根部起源，这两个区域均源于胚胎流出道，而肺动脉根部和右室流出道之间有肌袖连接，肺动脉的异常冲动经过肌袖缓慢传导至右室而导致室速，右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，多见于非器质性心脏病中青年患者。
右室流出道室早或室速体表心电图特征：通常表现为完全性左束支阻滞图形，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈高大直立的R形，aVL通常呈QS型，胸导联一般移行在V3导联或以后（R/S＞1）。本例心内电生理标测于肺动脉瓣左窦处标测到最早激动点，属于肺动脉瓣起源室早，临床较少见，肺动脉瓣是右室流出道的延伸部位，心脏胚胎发育过程中，流出道远端心肌出现退化改变，过渡并分化形成升主动脉或肺动脉干，右室流出道局部退化不完全可形成残存肌袖，连接右心室肌和肺动脉瓣，构成心律失常解剖、电生理基质。其体表心电图特征与右室流出道有相似之处，两者很难区分。同右室流出道的早搏相比，肺动脉瓣起源室早胸前导联移行更早，通常在V2、V3导联，且下壁导联R波振幅明显高于右室流出道室早，Ⅰ导联R波更高或呈M型，本例室早QRS波Ⅰ导联呈M型，符合来自肺动脉瓣室早特征。
（管洪 杨明 缪英）
参考文献
[1]薛妮娜，吴岳平，黄卫斌，等.特发性流出道室性早搏心电图特征对早搏起源点的预测[J].实用心电学杂志，2019，28（6）：429-433.
[2]林亚洲，陈林，杨志平，等.特发性右心室流出道室性早搏与室性心动过速起源点电生理特征[J]，中华心律失常学杂志，2016，20（1）：21-25.
[3]Sadron Blaye-Felice M,Hamon D,Sacher F,et al.Premature ventricular contraction-inducedcardiomyopathy:related clinical and electrophysiologic parameters[J].Heart Rhythm，2016,13(1):103-110.
[4]柴婵娟，杨志明.右室流出道室早、室速的临床心电学特征及消融治疗[J].实用心电学杂志，2018，27（2）：111-115.
[5]鲁静朝，崔炜校.起源于肺动脉瓣上的特发性左束支阻滞样室性心动过速[J].国外医学心血管疾病分册，2004，（02）：121-122.
