左后乳头肌起源室性心动过速
图13-1 心动过速发作时常规十二导联心电图
各导联P波不清，R～R间期匀齐，室率186bpm，QRS波宽大呈类右束支阻滞图形。
图13-2 食道心电图
R-R间期匀齐，室率150bpm，QRS波宽大呈类右束支阻滞图形，V6导联及EB导联可见房室分离。
图13-3 药物复律后常规十二导联心电图
窦性心律伴不齐，V2～V3导联ST段J点抬高。
图13-4 射频消融后常规十二导联电图
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波倒置。
【临床资料】
患者男，20岁，突感心悸5天入院。既往无心脏病病史。食道心电图示：室性心动过速，经超速抑制未能复律。心内电生理检查：左室后乳头肌室速，行射频消融治疗。
临床诊断：心律失常，阵发性室性心动过速。
【心电图特征及诊断】
图13-1：各导联P波不清，R-R间期匀齐，室率186bpm，QRS波宽大呈类右束支阻滞图形，时限0.16s，心电轴-85°。(https://www.daowen.com)
图13-2：食道心电图：房室分离。
图13-3～图13-4：窦性心律不齐，QRS波群形态正常，心电轴+79°；射频消融术后Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波倒置。
心电图诊断：
1.阵发性室性心动过速；
2.电张调整性T波改变。
【解析】
本例年轻患者，心动过速持续数天，食道心电图示室房分离，可明确心动过速性质为室性。QRS波呈类右束支阻滞图形，提示心动过速来源于左心室。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波负向伴切迹，提示该室性异位起搏点位置较低。QRS波时限＞0.16s，排外左后分支室速。Ⅰ、V5、V6导联终末s波/S波，考虑起源点偏左侧，左后间隔室速可能性不大。因此考虑心动过速为左室后乳头肌室速或起源于二尖瓣环后侧部的室速，经电生理检查明确为左后乳头肌室速，并进行了射频消融治疗。消融术后出现部分导联T波倒置，考虑电张调整性T波。
乳头肌是附着于心室壁而尖端突向心室腔的锥状肉柱，右室分前组、后组及间隔组三组，左室分前后二组。近年来，越来越多的报道显示，心脏的乳头肌可参与室性心动过速的发生与维持。其中以左室后乳头肌室速较为多见。乳头肌室速具有程序刺激不能诱发且不能被拖带、可被静脉注射异丙肾上腺素或肾上腺素诱发等的电生理特性。
左室后乳头肌的解剖位置是形成其心电图特征的基础。左室后乳头肌位于左室后壁近间隔部，产生的异位冲动可使左心室除极先于右心室，心电图呈现类右束支阻滞图形，因其位于左室后侧偏下方，产生指向前上方的综合除极向量，方向背离下壁导联，形成下壁导联主波负向。该室性心动过速的心电图特征为：1.QRS波时限延长；2.QRS波呈类右束支阻滞图形；3.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波负向切迹，Ⅰ导联主波正向，可有终末s波/S波。
左室后乳头肌室速应与左后分支室速相鉴别。由于左后分支型室速来自左室传导系统较早位置，形成的QRS波较窄，而乳头肌处于传导系统终末，QRS波时间延长较明显，通常＞0.16s，可据此鉴别左后分支室速与乳头肌室速。
（刘艳超 龙佑玲）
参考文献
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