正常Q-T间期伴短联律间期的尖端扭转型室性心动过速
图14-1 入院时常规十二导联心电图
窦性P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波，R-R间期绝对不等，心室率明显增快，最短R-R间期0.30s（室率200bpm），示快速型心房颤动；QRS波时限增宽，＞0.12s，V1导联呈rsR'型，终末部明显延迟，示完全性右束支阻滞；QT间期正常0.34s；aVF导联可见频发出现的QRS波呈QS型者为提早出现的室性早搏，呈单个、成对、短阵出现，联律间期最短0.19s。第一阵短阵室性心动过速的QRS波围绕基线呈尖端扭转，提示为QT间期正常伴极短联律间期型尖端扭转性室性心动过速。
图14-2 电复律后常规十二导联心电图
基本心律窦性，频率127bpm，QRS波增宽达0.11s，Q-T间期0.30s，STⅡ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联压低0.1～0.2mV。
【临床资料】
患者男，52岁，家属代诉头痛5h，呼之不应1h主诉入院。既往无心脏疾病史，院外CT示右侧颞叶、基底节区出血收住院，入院后患者心跳、呼吸骤停，立即给予心肺复苏，心搏恢复。终因脑疝形成，致呼吸、循环功能衰竭而死亡。
临床诊断：1.脑出血并脑疝形成；2.心律失常，心房颤动伴心室内阻滞、频发室性早搏、尖端扭转型室性心动过速；3.中枢性呼吸、循环衰竭。
【心电图特征及诊断】
图14-1：窦性P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波，QRS波时限增宽，＞0.12s，呈右束支阻滞图形，心室率平均190bpm，QT间期0.34s，诊断为快速型心房颤动、完全性右束支阻滞。aVF导联可见频发出现的QRS波呈QS型者为提早出现的室性早搏，呈单个、成对、短阵出现，联律间期最短0.19s。红色箭头标记处示成对室性早搏及短阵室性心动过速。值得注意的是：第一阵长红色箭头显示的短阵室性心动过速持续时间较长，最短R-R间期0.18s，其QRS波围绕基线呈尖端扭转，提示为Q-T间期正常伴极短联律间期型尖端扭转型室性心动过速。
图14-2：电复律后心电图，恢复为窦性心律，室率127bpm，Q-T间期0.30s，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联ST段水平型压低0.1～0.2mV。
心电图诊断：
1.快速型心房颤动；
2.完全性右束支阻滞；
3.频发室性早搏伴极短联律间期型尖端扭转型室性心动过速；(https://www.daowen.com)
4.ST-T改变。
【解析】
本例脑出血形成脑疝，压迫生命中枢，致入院后一度出现快速型心房颤动、完全性右束支阻滞，频发室性早博、正常Q-T间期伴极短联律间期尖端扭转型室性心动过速，继而呼吸、心跳骤停，经心肺复苏恢复正常窦性心律，但维持时间不长，最终因中枢性呼吸、循环衰竭死亡。
1947年国外学者首次提及一种少见的致命性心律失常——正常Q-T间期伴极短联律间期尖端扭转型室性心动过速。此后，国内外陆续有个案报道，其临床与心电图特点：1.多见于无器质性心脏病的年轻患者；2.尖端扭转型室性心动过速的室率极快，多＞300bpm；3.心动过速发作时，QRS波呈尖端扭转型改变；4.Q-T间期及T/U波正常；5.室性早搏正常Q-T间期型R-on-T现象，联律间期0.28～0.32s；6.室性心动过速发作时常有晕厥，甚至猝死；7.对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药无效，电复律可终止室性心动过速，但易复发；8.应用异搏定有较好疗效。本例室性心动过速特征符合“正常Q-T间期伴极短联律间期型尖端扭转型室性心动过速”。其发生机制，目前尚不明确，推测可能与早期去极化后电位有关。
1947年，Byer首次报道脑卒中后可引起心肌损伤和心律失常，提出了“脑心综合征”概念。脑心综合征是指在缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、急性脑外伤等颅脑因素作用下，下丘脑或脑干损伤所引起的继发性心脏损害，且心脏并发症是脑卒中后第一周死亡的主要原因之一。脑心综合征表现：1.急性心肌损伤，表现肌钙蛋白升高；2.缺血性和非缺血性机制引起的急性冠脉综合征；3.有症状或无症状的左室功能障碍；4.心电图改变和心律失常。如新发心房颤动、束支阻滞、高危心电图改变等。在脑部原发疾病得到控制或好转后，心功能障碍的相关症状也会随之改善甚至消失。文献报道约30%患者会出现心律失常，心房颤动是最常见类型，且在入院后24小时内最常见，心肌酶的升高与心电图的异常都反映了脑出血后心脏的继发性损伤。
脑心综合征的损伤机制：神经-体液调节机制：神经与心血管系统之间存在着复杂的交互作用，大脑通过交感与副交感神经调节心血管功能，下丘脑-垂体-肾上腺轴调节神经体液平衡，在维持外周自主神经功能方面起重要作用，该区域出现病变或受刺激时会造成心律失常、心肌损伤等一系列心脏问题，且出血量与脑出血后继发性心脏损伤密切相关，随着出血量增加，下丘脑受到更严重的压迫或破坏，出现交感、副交感神经功能紊乱，导致心脏损伤进而出现心电图改变。脑卒中，颅脑外伤，颅内肿瘤等都可能引起继发性心脏损害表现为心功能不全、心律失常。
《2015年美国心脏协会/美国卒中协会脑出血指南》建议，脑出血患者应常规进行心脏检查，包括心电图和肌钙蛋白，强化“脑心一体化”概念，以评估可能的冠状动脉缺血和心肌损伤。脑卒中后持续的心脏监测对于发现严重心律失常和预防心源性猝死至关重要，有助于及时识别、准确诊断和早期干预脑卒中后继发性心脏损害。
（顾红梅 曹洪浩）
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