二度Ⅱ型窦房阻滞、过缓房室交界性逸搏心律与房室干扰并存
图5-1 动态心电图片段
窦性P-P匀齐，频率60bpm，R1、R4、R7、R9前未见P波，为房室交界性逸搏。R2、R5的QRS波形态与窦性下传者略有不同，呈不完全性右束支阻滞形，为窦性夺获伴心室内差异性传导。P6-P7间期=2倍P-P间期。
图5-2 动态心电图片段
长、短P-P间期交替出现，长P-P=2倍短P-P，为二度Ⅱ型窦房阻滞3∶2传导。
图5-3 动态心电图片段
窦性P-P缓慢匀齐，频率35bpm，P波落于QRS波前、中、后，P-R间期明显不等。R-R缓慢匀齐，频率35bpm，为二度Ⅱ型窦房阻滞2∶1传导。
【临床资料】
患者男，70岁，发作性意识丧失4～5次入院，意识丧失持续几秒钟后自行缓解。心脏超声：1.左房增大；2.二、三尖瓣少量返流。动态心电图：窦性心动过缓，平均心率55bpm。直立倾斜试验：阳性（血管迷走神经性晕厥，Ⅰ型-混合型）。
临床诊断：血管迷走神经性晕厥（Ⅰ型-混合型）。
【心电图特征及诊断】
图5-1：窦性P-P匀齐，频率60bpm，R1、R4、R7、R9前未见P波，为房室交界性逸搏。R2、R5的QRS波形态与窦性下传者略有不同，呈不完全性右束支阻滞形，为窦性夺获伴心室内差异性传导。P6～P7间期=2倍P-P间距。绿色箭头所示为窦性P-P间期，长P-P间期（红色箭头所示）=2倍窦性P-P间期，为二度Ⅱ型窦房阻滞。
图5-2：长、短P-P间期交替出现，长P-P=2倍短P-P，长P-P间期中未见提前出现的P-波或窦性P波，为二度Ⅱ型窦房阻滞3∶2传导。
图5-3：窦性P-P缓慢匀齐，频率35bpm，P波落于QRS波前、中、后，P-R间期明显不等，貌似显著窦性心动过缓。R-R缓慢匀齐，频率35bpm，为房室交界性逸搏伴干扰性房室脱节。结合图5-1、图5-2，存在二度Ⅱ型窦房阻滞，图5-3非单纯性窦性心动过缓，而是二度Ⅱ型窦房阻滞2∶1传导。(https://www.daowen.com)
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.窦性夺获伴心室内差异性传导；
3.二度Ⅱ型窦房阻滞，窦房传导比例2∶1或3∶2；
4.房室交界性逸搏心律伴完全性或不完全性干扰性房室脱节。
【解析】
本例老年患者，反复晕厥多次，动态心电图有以下特点：一是平均心室率减慢，仅55bpm；二是R-R间期极不匀齐，出现长R-R间期；三是P波与QRS波脱节，出现长P-P间期；四是心室率明显减慢后酷似显著窦性心动过缓。与患者临床反复晕厥似乎有关联，综合分析存在二度Ⅱ型窦房阻滞，房室交界性逸搏及逸搏心律伴完全性或不完全性干扰性房室脱节。直立倾斜试验：血管迷走神经性晕厥（Ⅰ型-混合型），排除心源性晕厥。
窦房阻滞定义：指窦房结激动不能正常地通过窦房连接区传出到周围的心房组织，使窦房传导时间延长，或使心房及心室发生1次或多次漏搏，甚至窦房结激动完全不能传出。其机制可能是窦房结产生的激动过弱或其周围的心房组织应激性过低所致。窦房阻滞可暂时出现或持续反复发作，患者多无症状，也可有轻度心悸、乏力以及“漏跳”感；如长时间连续发生阻滞，且无房室交界性逸搏或室性逸搏出现，可出现头晕、甚而晕厥。临床按阻滞程度分为一、二、三度窦房阻滞。
二度Ⅱ型窦房阻滞主要是由于窦房交接区绝对不应期发生病理性延长所致，使单个窦性激动不能传入心房。传导比例不规整的二度Ⅱ型窦房阻滞较多见也较易诊断，心电图表现：窦性心律中，突然出现1个无窦性P波的长间期，长间期=2倍窦性P-P间期。传导比例规整尤其是持续的2∶1传导其心室率缓慢＜50bpm时，则酷似窦性心动过缓，心电图上很难将两者区别，只有当体力活动或注射阿托品后，窦房传导改善转为1∶1传导，心率突增1倍，则可确诊为二度Ⅱ型2∶1传导的窦房阻滞。功能性二度窦房传导阻滞见于迷走神经张力增高或药物作用，可用阿托品消除，大多为暂时性。病理性二度窦房传导阻滞多见于急性心肌梗死或急性心肌炎等患者，持久的窦房传导阻滞多见于病态窦房结综合征。
二度Ⅱ型窦房阻滞应与窦性停搏相鉴别：两者均出现长P-P间期，二度Ⅱ型窦房阻滞长P-P与基础窦性长P-P有倍数关系，而窦性停搏无倍数关系。
本例心电图两个起搏点分别为窦房结及房室交界区，其形成干扰性房室脱节，给二度Ⅱ型窦房阻滞的诊断增加了难度，仔细对比P-P及R-R间期，再加之有规整的3∶2传导的窦房阻滞，可确定诊断二度Ⅱ型窦房阻滞2∶1传导，而非显著窦性心动过缓。
（欧宁 王锐）
参考文献
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[2]马琼芬，潘懿坤.2∶1房室阻滞合并干扰性房室脱节心电图分析[J].临床心电学杂志，2011，20（04）：270-271.
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