二度房室阻滞伴房室交界性、室性逸搏心律
图6-1 动态心电图片段
窦性心律，P波规律出现，P-R间期固定为0.14s，QRS波群时间、形态正常，Q-T间期0.46s。STⅡ、V5水平型或弓背型压低0.05～0.075mV，T波负正双向。心电散点图见图6-5短棒状图形A。
图6-2 动态心电图片段
窦性心律，P波规律出现，P-R间期固定为0.14s，部分P波后QRS波群脱落，呈2∶1房室传导，R1、R7为房室交界性逸搏，并形成干扰性房室分离。心电散点图见图6-5子图H，位于45°线最远端。
图6-3 动态心电图片段
窦性心律，P波规律出现，P-R间期固定为0.14s，部分P波后QRS波群脱落，后继QRS波为房室交界性逸搏，并形成干扰性房室分离。心电散点图见E和D，位于45°线稍远端。
图6-4 动态心电图片段
窦性心律，P-P间期略有不齐，P波形态略有异常，部分P波后QRS波群脱落，后继QRS波时间增宽，形态与振幅异常，为室性逸搏，并形成干扰性房室分离。室性逸搏周期1.5s左右，心电散点见子图6-5子图H。
图6-5 24h Lorenz散点图
主导节律沿45°线呈宽棒状分布，形成图形A；45°线两边对称分布密集的阻滞前、后点集C-B；45°线稍远端在心率线1.4s的位置呈现“曲尺”状图形E-D；45°线远端在心率线1.5s的位置呈现“曲尺”状图形G-F；45°线最远端的连续长周期散点集代表2∶1阻滞点集。
图6-6 非同一患者24h Lorenz散点图（阻滞不伴逸搏）
心电散点图呈四分布，主导节律沿45°线近端棒状分布，形成图形A；45°线最远端分布有连续长周期散点集，形成图形D，代表2∶1阻滞点集；在减速区与加速区中部有对称分布密集的阻滞前、后点集，形成图形C、B。
【临床资料】
患者女，73岁，因反复气喘1年，加重1天主诉急诊入院。既往冠心病、高血压病史。心脏超声示主动脉钙化，二尖瓣钙化并轻度关闭不全，左室舒张功能不全。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.心律失常，二度房室阻滞、房室交界性或室性逸搏伴干扰性房室分离。
【心电图特征及诊断】
图6-1：窦性心律，P波规律出现，P-R间期固定为0.14s，QRS波时间、形态正常，Q-T间期0.46s，心率65bpm。STⅡ、V5水平型或弓背型压低0.05～0.075mV，T波负正双向。对应散点图中子图A，位于45°线近端，为窦性心律散点图。(https://www.daowen.com)
图6-2：窦性心律，P波规律出现，P-R间期固定为0.14s，部分P波后QRS波脱落，呈2∶1房室传导，R1、R7为房室交界性逸搏，并形成干扰性房室分离。心电散点图在45°线两边对称分布密集的阻滞前、后点集C-B。长间歇1.5～1.6s，为连续2∶1房室阻滞所形成的最长R-R间期，对应散点图中子图H，位于45°线最远端。
图6-3：窦性心律，P波规律出现，P-R间期固定为0.14s，部分P波后QRS波脱落，后继QRS波为房室交界性逸搏，并形成干扰性房室分离。对应散点图在心率线1.4s左右的位置呈现“曲尺”状图形，位于45°线稍远端，对应散点图子图E和D。
图6-4：窦性心律，P-P间期略有不齐，P波形态略有异常，部分P波后QRS波脱落，后继QRS波时间增宽，形态与振幅异常，为室性逸搏，并形成干扰性房室分离。室性逸搏周期1.5s左右，远端在心率线1.5～1.7s的位置呈现“曲尺”状图形，位于45°线远端，对应散点图中子图G-F。
图6-5：主导节律沿45°线呈宽棒状分布，形成图形A；远端在心率线1.5～1.7s的位置呈现“曲尺”状图形G-F，稍远端在心率线1.4s的位置呈现“曲尺”状图形E-D；C-B位于加速区与减速区，为单次发生阻滞的阻滞前点和后点。
图6-6：为非同一患者单纯房室阻滞散点图，心电散点图呈四分布，主导节律沿45°线近端棒状分布，45°线最远端分布有连续长周期散点集，代表2∶1阻滞点集，在减速区与加速区中部有对称分布密集的阻滞前、后点集C、B，借此可与房室阻滞伴逸搏散点图鉴别。因房性早搏未下传、窦房阻滞、房室阻滞图形十分相似，需借助逆向技术对照区分。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.间歇性二度Ⅱ型房室阻滞（2∶1房室传导）；
3.房室交界性、室性逸搏伴干扰性房室脱节。
【解析】
本例老年女性，存在基础器质性心脏病，动态心电图监测中R-R间期不匀齐，出现间歇性长R-R间期，1.3～1.7s不等，心电图为二度Ⅱ型房室阻滞，房室交界性逸搏及室性逸搏。传统动态心电图分析中诊断二度房室阻滞发生频次、逸搏数量及逸搏间期长短十分困难，但24h Lorenz散点图则出现规律性强，特征明显的房室阻滞散点图及远端“曲尺”状逸搏散点图，方便直观，一目了然，据此可快速初步诊断为窦性心律伴窦房或房室阻滞、逸搏或VVI起搏，再通过逆向心电图进而快速准确诊断。
心脏的搏动依靠窦性或异位激动在心脏传导系统间的传递兴奋心房、心室肌来实现，激动在心脏任何位置的传导都可能发生减慢或阻滞，发生在房室交界区的阻滞称之为房室阻滞。二度房室阻滞分为Ⅰ型和Ⅱ型，前者P-R间期周期性逐次延长致QRS波脱漏，后者P-R间期固定，出现QRS波脱漏。若QRS波脱漏后窦性P波出现晚，则二级房室交界区起搏点，或三级心室起搏点就有可能被动出现，称之为“房室交界性逸搏”或“室性逸搏”，并与延迟出现的窦性P波形成“干扰性房室分离”。
本例患者动态心电图监测中间歇出现长R-R间期，主要出现的是二度Ⅱ型房室阻滞，二度Ⅱ型房室阻滞的心电散点图特征：窦性心律点集的远端可见对称或不对称分布于45°等速线两边的房室阻滞前、后点集C-B。而45°等速线远端的连续长周期散点集，其R-R间期长且基本相等，代表连续的2∶1房室阻滞点集。
因房室结、束支及浦肯野纤维传导路径长，自主兴奋的频率范围比较窄，其兴奋的频率相对慢而固定，因此当出现单个逸搏时，其逸搏间期与前后相邻R-R间期形成垂直于坐标轴的“曲尺”状图形，当逸搏连续出现导致R-R间期频率缓慢且基本相等时，将在45°等速线远端形成稳态吸引子图形。本例散点图可见两组“曲尺状”图形，分别为E、D和G、F，经逆向心电图分析，“曲尺状”E-D是房室交界性逸搏，逸搏间期1.3～1.4s，发生在白天；“曲尺状”G、F是室性逸搏，逸搏间期1.5～1.7s，发生于夜间。
“曲尺”状图形在24h Lorenz散点图特点：1.在远端加速区及减速区形成吸引子分别垂直于X轴与Y轴；2.两个吸引子相交或延长线相交于45°线上，多沿等速线对称分布。“曲尺”状横向说明Y值相对恒定，X值随时间变化，“曲尺”状竖向则与之相反。此种图形常见于主导节律伴房室交界性逸搏、室性逸搏时，自身心律伴计时周期固定的VVI起搏时。因此“曲尺状”图形非逸搏所特有，当“曲尺状”图形存在时，需考虑常见的2种情况：1.“曲尺状”图形位置高，图形相对锐利，多在1s线以上，体现的是相对固定的房室交界性逸搏频率周期，如在1.5s线以上，体现的是相对固定的更为缓慢的室性逸搏频率周期；2.“曲尺状”图形位置多固定在1s线，图形锐利，体现的是固定的起搏器低限起搏频率周期。因此散点图中“曲尺状”图形位置高低可快速大概鉴别心律失常性质，再通过心电图逆向分析则不难鉴别。
（顾红梅 王锐 张永庆）
参考文献
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