急性非ST段抬高型心肌梗死——Wellens综合征
图6-1 常规十二导联心电图（胸闷缓解后）
窦性心律，TI、aVL、TV2～V6正负双向或倒置。
图6-2 常规十二导联心电图（PCI术后2月）
TI、TV2～V6由图6-1正负双向或倒置转为直立。
图6-3 既往体检常规十二导联心电图
图6-4 急诊冠脉造影示前降支近中段次全闭塞
【临床资料】
患者男，68岁，反复劳力性下颌部酸胀不适1月，加重伴胸闷1天急诊入院。既往有高血压病史10年余。入院后急诊心肌酶：hs-TnT0.052ug/L，cTnL0.04ng/mL。心脏超声示：左室前壁中间段、心尖段、间隔壁运动减低。急诊冠脉造影：前降支近中段次全闭塞，TIMI血流3级。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；2.高血压2级很高危。
【心电图特征及诊断】
图6-1：胸闷症状缓解时，Ⅰ、aVL、V2～V6导联T波正负双向或倒置。
图6-2：PCI术后2月，Ⅰ、V2～V6导联T波由原来的正负双向或倒置转为直立，aVL导联T波仍倒置。
图6-3：一年半前体检心电图，显示正常心电图。(https://www.daowen.com)
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.Wellens综合征Ⅱ型。
【解析】
本例患者疼痛主要表现为下颌部疼痛，疼痛部位不典型，疼痛缓解后心电图表现为Ⅰ、aVL、V2～V6导联T波正负双向或倒置，V1导联T波直立，如未紧密结合发作病史、临床症状、再有多次疼痛发作和缓解时的心电图对照，特别容易漏诊。结合临床综合分析本例心电图表现及变化特点，符合Wellens综合征。
Wellens综合征于1982年由Wellens医生发现并提出。其定义为：不稳定型心绞痛胸痛发作之后，心前导联心电图出现持续的、特征性T波异常及演变，并有证据证明此现象提示冠状动脉左前降支近端严重狭窄（＞50%）。此后，人们将其命名为Wellens综合征，又称左前降支T波综合征。
Wellens综合征心电图表现：1.特征性波改变主要在V2、V3导联（少数可扩延至V1、V4～6导联），T波可呈双支对称性深倒置（Ⅰ型），也可呈T波双向（Ⅱ型）；2.无病理性Q波及胸前R波递增不良；3.无明显ST段偏移；4.特征性T波演变：心绞痛再发作时，已存在的T波倒置可能程度加深、伪正常化或因进展成为急性心肌梗死而出现ST段抬高。如患者不再发生心绞痛，则T波改变的程度逐渐减轻，直到恢复直立，该过程可以持续数小时至数周。多数学者认为，该现象多由左室前壁心肌严重缺血所致，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况，随着心肌缺血改善，T波倒置程度逐渐变浅。
本例追问病史及临床症状，结合心电图系列对照，被高度怀疑Wellens综合征，及时进行心肌酶及冠脉造影检查，最终确诊Ⅱ型Wellens综合征。故凡遇反复胸痛胸闷而心电图T波有动态变化者，应密切关注心电图变化，紧密结合患者症状特点及心肌酶检查，必要时行冠脉造影，以防误诊漏诊。
（郑丽凤 王锐）
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