宽旁道A型心室预激伴完全性右束支阻滞
图5-1 常规十二导联心电图
窦性心律，A型心室预激伴完全性右束支阻滞，P-J间期0.30s＞0.27s，R5更为宽大畸形，其前有房性P´，P´-R更为缩短，为房性早搏伴完全心室预激。
图5-2 宽QRS波心动过速发作时胸导联心电图
宽QRS波心动过速发作，其前均有相关P´波（红色箭头所示），为短阵房性心动过速完全经旁路下传形成完全性心室预激。
图5-3 射频消融术后
窦性心律，预激δ波消失，QRS波明显变窄，时限0.12s，QRS波呈完全性右束支阻滞。
【临床资料】
患者男，63岁，反复心悸10年余，再发伴晕厥4年余，晕厥发作时呼之不应，持续数秒至数分钟不等，无抽搐及二便失禁。既往高血压、脑梗死病史。动态心电图检测到房性心动过速。心内电理检查：左前壁显性宽旁道，诱发出顺向型房室折返性心动过速，在二尖瓣环12点至3点方向连续放电并持续巩固放电，消融成功。
临床诊断：1.预激综合征，顺向型房室折返性心动过速，阵发性房性心动过速；2.左前壁显性宽旁道；3.完全性右束支阻滞；4.高血压3级极高危；5.脑梗死后遗症。
【心电图特征及诊断】
图5-1：窦性心律，P波频率60bpm，QRS波明显增宽，呈完全性右束支阻滞图形。P-R间期缩短约0.10s，多个导联尤其Ⅲ、aVF及V2～V6导联起始有明显粗钝的δ波，QRS波起始部明显增宽，P-J间期0.30s＞0.27s，胸导联主波向上，符合A型心室预激。粗略判断旁路大致位于左侧。也可据δ波方向来粗略估计，Ⅲ导联δ波向上，aVL向下，旁路定位在左侧壁旁路。第5个QRS波提前出现，更为宽大畸形，酷似室性早搏，仔细观察其前有明显提前出现P´波，P'-R更短0.08s，QRS波起始更宽钝，此时房室结进入不应期，为房性早搏完全经旁道下传形成完全性心室预激。
图5-2：可见连续出现宽大畸形QRS波，R-R间期不齐，R波频率125bpm，酷似室性心动过速，但在V1导联可见明显提前出现的P'波，P'-R=0.08s，QRS波起始宽钝，形态同图5-1，可肯定是短阵房性心动过速完全经旁道下传形成的完全性心室预激。(https://www.daowen.com)
图5-3：射频消融术后预激的δ波消失，QRS波宽0.12s，只显示完全性右束支阻滞。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.A型心室预激伴完全性右束支阻滞；
3.房性早搏，短阵房性心动过速伴完全性心室预激。
【解析】
本例基础心电图即有A型心室预激及完全性右束支阻滞共存，P-J间期延长至0.30s，在房性早搏及短阵房性心动过速出现时QRS波更为宽大畸形，表现完全性心室预激，消融旁路后心电图显示完全性右束支阻滞图形。
心室预激与束支阻滞除极心室的顺序不同：1.单纯束支阻滞时：室上性激动沿束支下传首先激动健侧束支的心室，然后激动再通过心室肌传导使阻滞侧的心室内延缓除极。心电图特点：QRS波群宽大畸形，出现阻滞侧心室延缓除极的波形特点，时限＞0.12s，P-J间期延长，P-J间期=房室结传导时间+希浦系传导时间+束支阻滞部位延缓的心室除极时间；2.单纯心室预激时：室上性激动沿旁路与束支共同下传并激动心室，形成室性融合波，融合波的畸形程度与旁路预先激动心室的面积有关。心电图特点：P-R间期短，宽大QRS波群起始粗顿，P-J间期不延长，P-J间期=旁路传导时间+希浦系传导时间；3.束支阻滞与心室预激共存时，且旁路位于阻滞对侧时，QRS波群是旁路前传与正常房室结下传引起心室除极与束支阻滞侧心室延迟除极共同形成的融合波。P-J间期=旁路传导时间+希-浦系传导时间+束支阻滞部位延缓的心室除极时间。
当心室预激合并束支阻滞时，预激是否掩盖束支阻滞的图形，主要取决于预激的部位是否在束支阻滞侧的区域内。当预激的部位在束支阻滞的对侧时，预激的特征性改变在QRS波之前，而右束支阻滞的特征性改变在QRS波的0.06s之后，故可相继表现出各自特征性改变。本例的P-J间期时间0.30s，是A型心室预激伴完全性右束支阻滞的依据。且各胸导联初始0.04s的向量δ波均为正向，说明预激部位多在左心室，即旁路与阻滞的束支不在同一侧，故二者的特点可在同一份心电图上显现。患者有晕厥发作估计与旁路引起的快速房室折返性心动过速，尤其是伴快速心室率或伴心房颤动快速心室率有关。
房室旁道从形态学上看，旁道在心房起源部分增厚，向心室插入时逐渐变细，旁道宽度可达3mm，也有部分旁道可达10mm以上，称为宽旁道。本例经心内电理检查证实为左前壁显性宽旁道，宽旁道在心电图上无法区分，只能依赖心内电理。对宽的房室旁道，单点多次消融不能有效阻断。需要足够时间、较大范围、连续的逐点消融，提高消融成功率。本例最终经心内电理检查证实为左前壁显性宽旁道，在二尖瓣环12点至3点方向连续放电并持续巩固放电，消融成功，患者未再发作心悸及晕厥。
（王锐 杨玲）
参考文献
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[3]耿旭红，王永权.A型预激合并完全性右束支阻滞一例[J].临床心电学杂志，2015，24（3）：205-207.
