间歇性A型心室预激伴间歇性完全性左束支阻滞
图6-1 常规十二导联心电图
窦性P波规律出现，P-R间期0.20s，QRS波时限0.15s，示完全性左束支阻滞。
图6-2 动态心电图片段
窦性P波规律出现，前3个与终末3个P-R间期明显缩短为0.10s，QRS波时限增宽，起始部可见预激δ波，P-J间期0.26s。第7～9个P-R间期0.18s，QRS波形态、时限正常，P-J间期0.29s，为正常房室结下传与左束支阻滞形成融合波。第4～6个P-R间期0.18s，QRS波时限0.12s，呈左束支阻滞形态，P-J间期明显延长至0.32s。提示间歇性心室预激、间歇性完全性左束支阻滞。
【临床资料】
患者男，74岁，因头部摔伤、行走不稳3天，以颅脑损伤收住院，头颅CT：双侧慢性硬膜下血肿。心脏超声：未见异常。既往自诉无特殊病史。
临床诊断：慢性创伤性硬脑膜下出血（双侧）。
【心电图特征及诊断】
图6-1：窦性P波规律出现，P-R间期0.20s，QRS波V1～V3导联呈rS型，Ⅰ、aVL、V6导联呈R型，R波顶端有切迹，P-J间期0.36s，符合完全性左束支阻滞特点。
图6-2：窦性P波规律出现，前3个与终末3个P-R间期明显缩短为0.10s，QRS波时限增宽，起始部可见预激δ波，P-J间期0.26s，STⅡ、V2、V5导联呈水平型或下斜型压低，为典型心室预激心电图，V2导联预激波呈正向，QRS波形态呈R型，考虑A型心室预激，推测旁路位于左侧。图中段部分可见宽、窄两种QRS波间歇出现，其前P-R间期相同均为0.18s，第7～9个QRS波为窄的QRS波，时限0.10s，P-J间期0.29s，为正常经房室结下传与左束支阻滞形成融合波。第4～6个QRS波时限明显增宽，时限0.15s，呈现完全性左束支阻滞图形，P-J间期0.32s。
心电图诊断：
1.窦性心律；(https://www.daowen.com)
2.间歇性A型心室预激；
3.间歇性非频率依赖性完全性左束支阻滞。
【解析】
临床工作中，间歇性心室预激、间歇性束支阻滞是常见的心律失常，分析及诊断相对容易。本例短短的心电记录中，在窦性频率基本不变的前提下，心室预激图形、完全性左束支阻滞、正常房室结下传、左束支阻滞与正常房室结下传形成的融合波间歇交替出现，形成间歇性A型心室预激，间歇性非频率依赖性完全性左束支阻滞，实属少见，也容易困惑导致误诊或漏诊。
心室预激与左束支阻滞的病理基础不同，心室预激是旁路预先激动心室所致，旁路下传引起的心室除极波发生在QRS波前40ms，心电图表现QRS波增宽，QRS波起始粗钝，但不影响正路除极结束时间，所以旁路传导不延长P-J间期。而左束支阻滞引起左侧心室肌延迟缓慢除极，心室延迟除极发生在QRS波中部40ms，心电图表现QRS波增宽，QRS波中部顿挫，P-J间期延长。若心室预激与左束支阻滞同时发生，则以心室预激程度与左束支阻滞比例不等，将显示不同形态的QRS波。本例发生左束支阻滞时，窦性激动是经未阻滞的右束支下传而旁路未参与，表现单纯的左束支阻滞图形。动态心电图监测中心室预激的出现是间歇性的，而且出现了正常经房室结下传形成的窄QRS波，其P-R间期与完全性左束支阻滞时相同，因此其左束支阻滞非持续性而是间歇性的。
临床上A型心室预激合并左束支阻滞十分少见，A型心室预激多为左侧旁道，预激心电图表现QRS波时限增宽，V1导联δ波正向，QRS波群主波向上。本例左侧旁道与左束支阻滞处于同侧心室，会掩盖左束支阻滞图形。其心电图可有如下表现：1.完全掩盖左束支阻滞特征，当左侧旁道合并左束支阻滞时，激动首先沿旁道下传，抵消了左束支阻滞造成的左室除极延迟，使左室除极相对提前，左、右心室几乎同时除极，整个除极时间缩短，QRS波时限及P-J间期趋向正常，这是A型心室预激合并左束支阻滞时，左束支阻滞容易漏诊的主要原因之一；2.可改变预激特征，造成旁路定位发生困难，A型心室预激合并左束支阻滞时，左室旁道提前预激左室引起的综合向量改变，与单纯预激时左室旁道提前预激左室引起的综合向量有明显不同，可使A型预激表现为B型或不典型预激，因此，预激旁道合并同侧束支阻滞时，不能按常规旁道定位方法确定预激类型及判断旁道部位。
（顾红梅 张永庆）
参考文献
[1]王春芝，徐瑛，罗昭林.心室预激合并完全性左束支阻滞1例[J].实用心电学杂志，2020，29（4）：300-304.
[2]王立群.P-J间期延长的心室预激[J].临床心电学杂志，2020，29（1）：64-68.
[3]耿旭红，王永权.A型预激合并完全性右束支阻滞1例[J].临床心电学杂志，2015，24（3）：205-207.
[4]MASSOULLIÉ G,BORDACHAR P,ELLENBOGEN KA,et al.New-Onset left bundle branch blockInduced by transcutaneous aortic valve Implantation[J].Am J Cardiol,2016,117(5):867-873.
[5]李媛媛.预激综合征合并完全性右或左束支传导阻滞10例心电图分析[J].淮海医药，2013，31（1）：60-61.
[6]吴杰，王晨，徐春芳.A型预激综合征合并左束支阻滞的特殊心电图和心电向量图表现[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15（1）：68-69.
