间歇性B型心室预激与室性早搏并存
图7-1 常规十二导联心电图
窦性心律，T波改变，第10～11个QRS波宽大畸形成对出现，为成对室性早搏，R10后见逆行传导的P-波。
图7-2 常规十二导联心电图
窦性心律，舒张晚期室性早搏（R4、R11）。
图7-3 常规十二导联心电图
窦性心律，第1～3、5～6、9～10个增宽的QRS波形态酷似室性早搏，其前有P波，P-R间期固定缩短为0.10s，QRS波起始处有δ波，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联形成假性病理性Q波，为B型心室预激心电图改变。
【临床资料】
患者女，62岁，以心悸、胸闷就诊。既往有高血压病史。
临床诊断：1.高血压2级高危；2.心律失常，室性早搏；3.B型心室预激。
【心电图特征及诊断】
图7-1～图7-2：窦性心律，心率60～74bpm，部分导联T波低平或浅倒置，见提前出现宽大畸形QRS波，T波与主波方向相反，Ⅰ、V2～V6导联QRS波起始处明显顿挫，其前无P或P'波，考虑室性早搏、成对室性早搏。图7-1中成对室性早搏后可见逆行心房传导所致的逆行P’波，最后一个QRS波其前有P波，但P-R间期明显缩短，为无关窦性P波，QRS波形态与窦性相同，为房室交界性逸搏。
图7-3：窦性频率稍减慢，心率55bpm，出现正常QRS波与宽QRS波间歇或交替出现，宽大畸形QRS波形态酷似图7-1、图7-2室性早搏，且连续出现2次或3次，容易“先入为主”诊断为室性逸搏或加速性室性逸搏心律。仔细分析，P-P间期相等，宽QRS波前有窦性P波，P-R间期固定缩短为0.10s，宽QRS波起始可见到明显预激δ波，V1导联δ波负向，QRS波以S波为主，V4～V6的δ波和QRS波都是正向，符合B型心室预激。出现预激的Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联呈QS型或呈假性异常Q波，酷似下壁心肌梗死。
心电图诊断：
1.窦性心律；(https://www.daowen.com)
2.间歇性B型心室预激（旁道慢频率依赖性4相阻滞）；
3.多源室性早搏，成对室性早搏；
4.T波异常。
【解析】
本例患者多份心电图出现增宽畸形的QRS波，形态基本相同，诊断却大不同，有晚发的室性早搏及间歇性B型预激，容易先入为主而出现漏诊或误诊，两种诊断迥异的图形其形态相同而同时出现实属不多见，需要我们擦亮眼睛仔细认真辨别。
间歇性心室预激是在同次或不同次心电记录中，心室预激的表现时有时无的现象，约47%显性预激患者存在间歇预激改变。由于δ波改变了心室除极顺序继而带来的复极改变，预激程度不同可致P-R间期、QRS波形态、ST-T形态不同。间歇性心室预激产生与下列因素有关：1.旁道存在3相或4相阻滞。运动试验可使50%的预激心电图表现正常化，自主神经张力的变化是最常见的诱因。迷走神经张力增高对房室结的传导有显著的抑制作用，可使预激程度增大，如睡眠时出现的预激；2.房室旁道不应期延长，不应期延长时容易发生旁道的传导缓慢或传导中断，而使预激成为间歇性；3.因房性早搏、室性早搏及房性快速心律失常引起了前向性或逆向性隐匿性传导。如心房颤动正常QRS波群连续出现时，提示旁路存在隐匿性传导或蝉联现象，其可使预激旁道顺向传导功能丧失，这是预激伴心房颤动时而呈明显预激，时而预激图形消失的常见机制；4.房性早搏引起长不应期旁道的裂隙现象；5.起搏点位置改变：心房激动点位置位于旁路远侧或近侧，心房冲动抵达旁路和房室结相对时间关系发生变化都可形成间歇性预激。
频率依赖性旁道传导阻滞是间歇性预激常见的机制。即快频率依赖性（3相）阻滞与慢频率依赖性（4相）阻滞。较为常见的是快频率依赖性（3相）阻滞，本例间歇性预激图形显现多发生于心率减慢后，考虑旁路不应期较正路长，心率增快后心房激动只能经正路下传，不能显现出预激图形，心率减慢后，旁路传导功能恢复，使预激图形重新显现。
本例间歇性心室预激与舒张晚期室性早搏同时出现，两者容易相互混淆须作出鉴别。间歇性预激其QRS波宽度与预激程度有关，即激动经旁道下传时间与经正常房室传导时间的比值有关，经旁道下传时间快或房室正道传导时间慢，则P-R间期可显著缩短，δ波明显，QRS波增宽畸形明显。反之，则P-R间期轻度缩短或不缩短，δ波不明显或消失，QRS波增宽畸形轻微或近似正常，故QRS波形态及宽度在同一导联可不相同。而晚发单源性室性早搏畸形的QRS波形态相同，前无相关P波或有无关窦性P波，P-R不固定。再者，预激旁路传导虽可引起QRS波增宽，但不延长P-J间期或可能缩短P-J间期，室性早搏则P-J间期不恒定，以此可作出鉴别。
至于下壁导联及V1出现异常Q波，也称为非梗死性异常Q波，文献报道心室预激合并异常Q波比率较高，近一半位于下壁导联，少数位于V1导联，部分V1及下壁导联可同时出现，无异常Q波的仅占1/3左右。心室预激出现异常Q波与负向预激波的形成及旁道位置关系密切，可从心电向量方向理解其出现的部位，激动自旁路与正路下传心室的时差值越大，预激波越大，若负向预激波在心电图上和Q波叠加，可使Q波振幅加深。较大负向预激波易被误诊为异常Q波，诊断心肌梗死要谨慎，而正向预激波则可掩盖异常Q波，诊断时须充分了解病史，对比前后心电图，以防误诊漏诊。
（王锐 郝应禄）
参考文献
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