宽房室旁道心电图多样性表现
图8-1 常规十二导联心电图
窦性心律，P-R间期缩短0.10s，QRS波起始明显顿挫，有δ波，QRS波稍增宽，P-J间期0.22s，V1导联主波向上，呈不完全性A型心室预激图形。房性早搏联律间期0.27s，P'波落于前一T波顶峰附近，QRS波更宽大畸形呈完全性预激改变。
图8-2 动态心电图片段
房性早搏联律间期0.26s，遇房室结和旁道的有效不应期而未下传心室，V1导联主波向下，显示B型不完全性心室预激。
图8-3 动态心电图片段
联律间期长短不等的房性早搏R4形成完全性及不完全性（R11）B型心室预激，长者联律间期可达0.64s，短者0.27s。
图8-4 动态心电图片段
早搏联律间期再缩短至0.25s（红色箭头所示），下传中遭遇旁路有效不应期，房室结相对不应期，早搏P'波完全由房室结缓慢下传心室，P'-R延长，其后QRS波预激图形消失。这时旁路不应期已结束，激动沿旁路逆传心房，R-P-间期0.10s，如此反复形成顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）。
图8-5 动态心电图片段
心动过速时R-R间期长短不一，但R-P-间期始终相等为0.10s。
图8-6 消融术后常规十二导联心电图
【临床资料】
患者女，32岁，因反复阵发心悸1月余入院。常规十二导联心电图提示A型心室预激，动态监测为间歇性心室预激，阵发性室上性心动过速，频率最快达210bpm。心脏超声：正常。心腔内电生理检查：左侧宽旁道并OAVRT，消融成功。
临床诊断：A型预激综合征，左侧宽旁道并顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）。
【心电图特征及诊断】
图8-1：窦性心律，P-R间期缩短至0.10s，QRS波起始明显顿挫，有δ波，QRS波稍增宽，P-J间期0.22s，呈不完全性A型心室预激图形。房性早搏联律间期0.27s，P'波落于前一T波顶峰附近，QRS波更为宽大畸形呈完全性心室预激改变。(https://www.daowen.com)
图8-2：动态心电图监测片段，房性早搏联律间期稍短0.26s，遭遇房室结和旁道的有效不应期形成房性早搏未下传，V1导联主波从图1的向上变为向下，似乎为B型预激。
图8-3：短联律间期0.27s的房性早搏形成不完全性（第11个QRS波）A型心室预激，长联律间期0.64s的房性早搏形成完全性（第4个QRS波）心室预激。
图8-4：早搏联律间期再缩短至0.25s（红色箭头所示），下传中遭遇旁路有效不应期，房室结相对不应期，早搏P'完全由房室结缓慢下传心室，P'-R间期延长，其后QRS波预激图形消失。后半段为窄QRS波心动过速，为房性早搏沿已脱离不应期的旁路逆传回心房，产生逆行P-波，R-P-间期0.10s，如此反复形成顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）。
图8-5：心动过速R-R间期不匀齐，但R-P-间期始终相等为0.10s。心动过速自行终止，恢复预激图形。
图8-6：消融术后预激图形消失，显示正常心电图。
心电图诊断
1.窦性心律；
2.A型预激综合征；
3.顺向型房室折返性心动过速。
【解析】
本例预激综合征患者动态心电图表现多样，随着房性早搏联律间期（0.25～0.64s）不等，表现房性早搏伴完全预激、不完全性预激、房性早搏未下传、房性早搏引发顺向型房室折返性心动过速、心动过速R-R不匀齐等。
众所周知，室上性心动过速以慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT）和顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）最为常见。房室折返性心动过速的折返环路包括房室结、心室肌、房室旁道、心房肌，缺一不可。2015年10月发表的《ACC/AHA/HRS成人室上速处理2015指南》指出，在R-P－间期＜P－-R间期的室上性心动过速中，以R-P－间期是否＜90ms作为AVNRT与AVRT的鉴别标准，＞90ms多考虑旁路参与的房室折返性心动过速。本例心电图即显示显性心室预激表现，心动过速发作时R-P－间期100ms，可确诊是旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。
随着房性早搏联律间期（0.25～0.64s不等）的不同，较早及较晚的早搏均可沿旁道下传心室，形成完全性或不完全性心室预激，故多数时候窦性激动可经房室结及旁道同时下传形成心室融合波，心电图上呈现不完全性心室预激图形，而联律间期更早的早搏（0.25～0.26s）不能下传心室，说明遭遇到旁路和房室结的有效不应期，其不应期较短且基本相等。因旁道传导的“全或无”特性及房室结递减传导特性，故短联律间期房性早搏能经房室结缓慢下传心室，再沿旁路逆传心房形成折返，反复折返形成顺向型房室折返性心动过速。联律间期长短不等的房早均可经旁路下传，说明旁路的不应期长短不一，在较宽的窗口均可传导，这也在腔内电生理检查是左侧宽旁道中得到证实。
本例心动过速时R-R间期不匀齐，但R-P-间期始终相等为0.10s，合理解释是房室结兴奋性及传导性随迷走神经张力改变而改变，而旁道传导为“全或无”，经旁道逆传路径恒定，故R-P-间期始终相等为0.10s。
至于常规心电图V1导联主波向上诊断A型预激，而动态中预激图形V1导联主波向下，应明确的是判断旁道大致位置应以标准十二导联心电图为准。
宽旁路消融在较大范围内均可标测到多处理想靶点，呈连续性，旁道长度可超过10mm，成功消融宽房室旁道，需做到消融时间足，连续线性消融，使旁道被线性横断、避免漏点。
（郑丽凤 杨玲）
参考文献
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