随血钾浓度变化的高钾血症时序性心电图表现
图4-1 入院时常规十二导联心电图
血钾8.95mmol/L。QRS波时限明显增宽呈宽QRS波心动过速，R-R间期规则，频率162bpm，QRS波与ST段融合酷似正弦波。
图4-2 急诊抢救后常规十二导联心电图
血钾8.03mmol/L。P波消失，R-R间期匀齐，频率55bpm，QRS波时限稍增宽达0.11s，V4～V6导联T波基底变窄，高尖对称，振幅最大达2.0mV。宽大畸形QRS波夹于两窄QRS之中，为插入性室性早搏。
图4-3 持续追踪的常规十二导联心电图
血钾6.44mmol/L。P-R间期延长达0.24s，V5～V6导联T波形态仍高尖，QRS波时限0.09s，较上图明显变窄。
图4-4 血钾正常后十二导联心电图
血钾4.34mmol/L。P-R间期恢复正常，QRS波时限0.09s，心率108bpm。
【临床资料】
患者男，79岁，发现肾功能异常2年，少尿、胸闷2天急诊入院。既往高血压病史5年。入院急诊血钾8.95mmol/L。急诊处理后血钾逐渐下降至正常。
临床诊断：1.慢性肾功能不全，尿毒症；2.高血压2级高危。
【心电图特征及诊断】
图4-1：血钾8.95mmol/L。P波消失，QRS时限明显增宽呈宽QRS波心动过速，R-R间期规则，频率162bpm，QRS波与ST段融合酷似正弦波，但同步胸导联V5～V6仍可见QRS波与T波，诊断室性心动过速。
图4-2：血钾8.03mmol/L。P波消失，R-R间期匀齐，R波频率55bpm，QRS波时限稍增宽达0.11s，V4～V6导联T波基底变窄，高尖对称，振幅最大达2.0mV，考虑窦室传导。另见宽大畸形QRS波夹于两窄QRS波之中，为插入性室性早搏。
图4-3：血钾6.44mmol/L。P-R间期延长达0.24s，一度房室阻滞。V5～V6导联T波形态仍有高尖。QRS波时限0.09s，较图4-2明显变窄。
图4-4：血钾4.34mmol/L。血钾正常后，P-R间期恢复正常，心率108bpm，呈窦性心动过速。(https://www.daowen.com)
心电图诊断：
1.阵发性室性心动过速；
2.高血钾所致窦室传导；
3.一度房室阻滞；
4.频发室性早搏。
【解析】
本例老年男性，有肾功能不全病史，临床少尿、胸闷不适，心电图系列观察呈现血钾浓度从高到低一系列异常变化，先后出现阵发性室性心动过速、窦室传导、频发室性早搏、T波高尖呈帐篷状、一度房室阻滞，完整演绎了血钾浓度从高到低变化的时序性心电图变化。
高钾血症其时序性心电图表现：血钾5.5～6.5mmol/L时，胸前导联高尖T波最早和最常出现；血钾6.6～8.0mmol/L时，高尖T波、P-R间期延长、QT间期缩短、扁平P波伴QRS波时限增宽；血钾＞8.0mmol/L时，P波缺失，QRS波进一步增宽，出现心脏传导障碍如束支阻滞、心室内阻滞、窦室传导等，最终形成正弦波甚至心脏骤停。
本例出现频发室性早搏，早搏的高尖T波表现也与窦性下传T波表现雷同，也随血钾升高出现T波高尖、变窄，室性异位节律点兴奋性增高，QRS波与ST-T融合似正弦波，酷似心室扑动，不仔细对比观察难以与室性心动过速相鉴别。
那么何为窦室传导呢？窦室传导又称弥漫性完全性心房肌阻滞，因心房肌对血钾浓度最为敏感，当血钾浓度升高时，在窦房结、结间束与房室结尚未受抑制之前心房肌首先受抑制，使心房电活动静止，窦房结发出的冲动不能激动心房，但仍循三条结间束传至房室交界处，从而下传激动心室，称之为窦室传导。其是高钾血症病程中一种特征性心电图改变，心电图上表现为：1.心房波消失，呈QRS-T序列，心室率多缓慢；2.有高血钾心电图其他表现，如P波低平、QRS波增宽、高尖对称T波等。窦室传导产生机制：心肌各部分对血钾的敏感性不尽相同，心房肌对血钾最为敏感，其次是心室肌，窦房结和浦肯野纤维最弱。当血钾浓度升高到一定程度时，心房肌首先受抑制，窦房结或心房的异位激动不能引起心房除极，但仍可传导到房室交界区，从而下传激动心室，心电图表现心房波消失，QRS波规律出现。多数学者认为＞8.0mmol/L可出现心房肌抑制。
鉴别诊断上，因窦室传导P波消失，QRS波轻度增宽或明显增宽，心电图呈QRS-T序列，酷似三度窦房阻滞、窦性停搏伴房室交界性或室性自主节律，需紧密结合临床和电解质结果。
高钾血症病情发展迅速，临床表现和心电图变化多样，易出现各种类型的传导阻滞或室性心律失常，在紧密结合临床基础上，心电图有其独特的诊断优势，其快速、无创、可重复性好，动态系列观察等特点可为临床决策提供强有力支撑。
（郑丽凤 王锐）
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