乌头碱中毒致加速性室性逸搏心律，室性逸搏-室性早搏二联律
图5-1 常规十二导联心电图
P波消失，R-R间期匀齐，频率58bpm，QRS波增宽，时限0.15s，形态呈完全性右束支阻滞图形，V1导联呈R型，R波切迹，切迹主要在R波上升支。
图5-2 常规十二导联心电图
窦性心律，P波频率60bpm。R-R间期基本匀齐，频率70bpm。R3、R7、R11提前出现，其前有窦性P波，P-R间期0.20s，QRS波时限增宽达0.15s，形态呈完全性右束支阻滞形，为窦性夺获。余QRS波与窦性夺获者略有差异，V1导联R波明显切迹，切迹主要在R波下降支。R2在V1导联呈rsR，与窦性下传有差异。
图5-3 常规十二导联心电图
窦性心律，R-R间期匀齐，QRS波仍呈完全性右束支阻滞图形，V1导联R波切迹主要在R波上升支。P波与QRS波呈不完全性房室脱节。
图5-4 常规十二导联心电图
窦性P波规律出现，P波与QRS波完全分离。R-R间期匀齐，R波频率88bpm，QRS波形态呈完全性右束支阻滞形，但形态与图5-3窦性下传伴右束支阻滞形态不一，V1导联R波切迹主要在R波顶端或下降支。RV2～v3的S波明显切迹，肢导联的QRS波形态也与窦性下传伴右束支阻滞形态不一。
图5-5 常规十二导联心电图
P波消失，两种形态的QRS波交替出现，均呈完全性右束支阻滞形，提前的宽QRS波时限0.15s，V1导联R波切迹主要在R波顶端，形态与图5-4基本相同。相对延迟QRS波在V1导联呈rsR'型，时限0.16s，形态同图5-2的R2。
【临床资料】
患者女，74岁，服用炖草乌1h后恶心、呕吐、四肢抽搐，意识模糊，急诊入院。
临床诊断：乌头碱中毒，室性心律失常。
【心电图特征及诊断】
图5-1：P波消失，R-R间期匀齐，R波频率58bpm，QRS波增宽，时限0.15s，形态呈完全性右束支阻滞图形。V1导联呈R型，R波切迹，切迹主要在R波上升支。是加速性室性逸搏心律还是房室交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞？
图5-2：窦性心律，P波频率60bpm。R-R间期基本匀齐，频率70bpm。R3、R7、R11提前出现，其前有窦性P波，P-R间期0.20s，QRS波时限增宽达0.15s，形态呈完全性右束支阻滞形，QRS波形态同图5-1，为窦性夺获。余QRS波与窦性夺获者略有差异，V1导联R波明显切迹，切迹主要在R波下降支，考虑加速性室性逸搏心律。R2在V1导联呈rsR'，与窦性下传有差异。(https://www.daowen.com)
图5-3：窦性心律，R-R间期匀齐，QRS波仍呈完全性右束支阻滞图形，V1导联R波切迹主要在R波上升支。P波与QRS波呈不完全性房室脱节，可明确诊断为房室交界性逸搏伴完全性右束支阻滞，不完全性干扰性房室脱节。
图5-4：窦性P波规律出现，P波与QRS波完全分离。R-R间期匀齐，频率88bpm，QRS波形态呈完全性右束支阻滞形，但形态与图5-3窦性下传伴右束支阻滞形态不一，V1导联R波切迹主要在R波顶端或下降支。RV2～v3的S波明显切迹，肢导联的QRS波形态也与窦性下传伴右束支阻滞形态不一，考虑加速性室性逸搏心律。
图5-5：P波消失，两种形态的QRS波交替出现，均呈完全性右束支阻滞形，提前的宽QRS波时限0.15s，V1导联R波切迹主要在R波顶端，形态与图5-4基本相同。相对延迟QRS波在V1导联呈rsR'型，时限0.16s，形态同图5-2的R2。考虑为室性逸搏-室性早搏二联律。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.完全性右束支阻滞；
3.房室交界性逸搏心律伴不完全性干扰性房室脱节；
4.加速性室性逸搏心律，室性逸搏-室性早搏二联律。
【解析】
本例服用炖草乌1h后恶心、呕吐、四肢抽搐，意识模糊急诊入院，经急诊处理后心电图连续系列观察，基础节律表现窦性心律伴完全性右束支阻滞。异位心律时也表现类完全性右束支阻滞图形，但QRS波形态与窦性下传伴右束支阻滞者不同，异位心律时宽QRS波之间也不完全相同，不认真仔细对比观察，容易误诊为房室交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞，实则是起源于左心室的室性逸搏心律。
乌头碱类药物，有川乌、草乌、附子等多种，主要含有毒性强大的乌头碱，口服0.2mg即能使人中毒，2～4mg可致命。乌头碱中毒主要是迷走神经兴奋，使中枢神经系统及周围神经先兴奋后抑制，中毒症状以神经系统和循环系统为主。临床主要表现为口舌及四肢麻木，多因严重心律失常和呼吸中枢麻痹死亡。治疗尚无特效解毒剂，常规治疗包括洗胃、催吐、补液、抗心律失常等治疗。
乌头碱中毒致心律失常机制：1.兴奋心脏迷走神经：降低窦房结的自律性，抑制和降低窦房结、房室结传导性，导致窦性心动过缓和房室阻滞。此外，心房肌不应期缩短，易于折返诱发室上性心动过速和心房颤动；2.直接作用于心肌细胞：导致心肌细胞能量代谢障碍，产生高频异位节律并形成折返激动，使心脏各部位心肌兴奋、传导和不应期不一致，复极不同步，从而形成多个折返导致室性早搏、室性心动过速，严重时心室颤动；3.ST-T改变：乌头碱直接作用于心肌导致心肌缺血；4.抑制血管运动中枢，导致血压下降。乌头碱中毒使异位起搏点自律性增高，外传时各起搏点之间相互干扰使心电图改变具有多样性、多形性，表现复杂多变。
本例困惑的是QRS波形态，无论是窦性下传或是逸搏，QRS波均呈完全性右束支阻滞或类完全性右束支阻滞形，如何诊断是房室交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞还是室性逸搏心律呢？从一系列心电图仔细观察中，尽管表现完全性右束支阻滞图形，但V1导联及肢体导联QRS波形态不尽相同，尤其是V1导联R波切迹存在显著差异，室性逸搏患者其R波切迹多出现于R波下降支或R波顶峰附近，与单纯窦性下传伴完全性右束支阻滞者V1导联R波切迹多出现于R波上升支明显不同，结合乌头碱中毒常见的室性心律失常发生率，可明确为加速性室性逸搏心律，因室性逸搏起源点位于左心室，表现类似完全性右束支阻滞图形。
乌头碱中毒常导致严重心律失常，因此在实际工作中应严密观察患者心电图系列变化，避免恶性心律失常发生，提高救治成功率。
（刘艳超 王锐）
参考文献
[1]杨文振，薛丽珍.急性乌头碱中毒致严重心律失常一例[J].中华心律失常学杂志，2000-6，4（2）.
[2]黄韵清，周玉淑，刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002：357-358.
[3]赵华.乌头碱中毒致室性心律失常治疗方法的探讨-附7例临床疗效的分析[J].中国循环杂志，2002，17（2）：136-137.
[4]黄明海，胡代碧.东莨菪碱治疗乌头碱中毒致心律失常25例[J].中国心血管病研究杂志，2004，2（1）：34-35.
[5]刘明伟.急性乌头碱中毒心电图变化与治疗分析[J].临床急诊杂志，2009，10（5）：298-299.
