缺血性脑病——“巨R波型”ST段改变
图3-1 颅内肿瘤切除术后2天
窦性心动过速，137bpm，频发房性早搏（红色箭头所示）。
图3-2 气管切开术后第1天
窦性心动过速，150bpm，R波振幅明显减小，Ⅱ、Ⅲ、aVF见Q波，除Ⅲ、aVR、V1导联外，其余导联ST段呈尖峰或J点型抬高，抬高最大达1.5mV。R波下降支与ST-T融合，浑然成一斜线下降，QRS波、ST段与T波形成单个三角形，峰尖、边直、底宽，难以辨认各波段的交界，似“巨R波形”。STaVR、V1水平型压低0.30mV。
图3-3 气管切开术后第1天
窦性心动过速，125bpm，频发室性早搏、成对室性早搏、室性融合波。窦性下传QRS波群及室性早搏ST段均显示“巨R波形”ST段抬高，STaVR、V1水平型压低 。
图3-4 1个月后
窦性心动过速，130bpm，TTⅠ、aVL、V4～V6正负双向或倒置，R波振幅有所增大，但未恢复至正常水平。
【临床资料】
患者女，68岁，突发头昏、头晕，伴口角麻木1个月余入院。既往房颤射频消融术。入院心脏超声：升主动脉内径稍宽；颅脑磁共振：左侧桥小脑角区异常强化病灶（约2.9cm×2.8cm×3.1cm），左侧面听神经受压外移，行颅内肿瘤切除术，病理诊断：左侧桥小脑角占位性病变（脑膜瘤）。术后呼吸困难，氧饱和低，浅昏迷，多次心肌酶仅轻度升高，无动态变化。行气管插管呼吸机辅助呼吸，气管切开术，1个月后神志清醒。
【心电图特征及诊断】
图3-1：颅内肿瘤术后，窦性心动过速，137bpm，频发房性早搏。
图3-2：气管切开术后，窦性心动过速，150bpm，R波振幅明显减小，Ⅱ、Ⅲ、aVF见q波，除Ⅲ、aVR、V1导联外，其余导联ST段呈尖峰或J点型抬高，抬高最大达1.5mV，R波下降支与ST-T融合呈成一斜线下降，使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，峰尖、边直、底宽，难以辨认各波段的交界，似“巨R波形”。aVR、V1导联ST段水平型压低0.3mV。
图3-3：窦性心动过速，125bpm，频发室性早搏、成对室性早搏、室性融合波。窦性下传QRS波及室性早搏的ST段均显示巨R型ST段抬高，aVR、V1导联ST段水平型压低。
图3-4：1月后神志清醒，窦性心动过速，130bpm，仅Ⅰ、aVL、V4～V6导联T波正负双向或倒置。R波振幅有所增大，但未恢复至正常水平。(https://www.daowen.com)
心电图主要诊断：
1.窦性心动过速；
2.多导联ST段呈“巨R波形”抬高，考虑心肌缺血；
3.房性早搏、室性早搏、成对室性早搏。
【解析】
患者老年女性，既往房颤射频消融术，行左侧桥小脑角脑膜瘤切除术后，术后呼吸困难，氧饱和低，浅昏迷或嗜睡状态，行气管插管、气管切开术，心电图一度出现“巨R形ST段损伤型改变”，酷似左主干完全闭塞所致超急期心肌梗死，多次心肌酶仅轻度升高，无动态变化，巨R波改变出现的导联与冠状动脉供血分布不一致，临床排除了心肌梗死，考虑心脑缺血缺氧，围术期心血管事件，随着脑血管病症的好转，一月后心电图恢复正常。
围术期心血管事件是指手术期间及术后30天内患者发生的心血管系统症状或疾病，包括严重的心律失常、心肌梗死、不稳定心绞痛、急性心衰、心肌缺血或致死性心跳骤停等。本例出现了严重的心律失常、心肌缺血致“巨R波型”ST段抬高，即属于围术期心血管事件。
“巨R波型”ST段的概念于1993年由Madias首次提出，短暂出现于心肌缺血的极早期，常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死。此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛等。心电图表现：1.QRS波与ST-T融合，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波型”；2.巨R形ST段常出现在ST段抬高最明显的导联；3.急性心肌缺血损伤时，巨R波幅度变化范围很大；4.QRS波时限可略增宽。本例中窦性下传QRS波群、室性早搏ST段均显示巨R型，说明室性早搏与窦性下传QRS波群具有正相关诊断意义。
神经系统与心血管系统二者之间有着特殊关系：1.心血管系统的功能活动直接受大脑皮质和延髓心血管舒缩中枢的神经体液调节和控制。颅脑任何部位的病变或手术及应激状态，直接影响心血管系统的活动，如交感神经的兴奋、儿茶酚胺大量分泌，可使外周血管收缩，氧耗量增加，原有心肌缺血加重，诱发心律失常；2.术前或术中，存在缺氧、酸中毒、失血、血容量减少，心肌收缩力或传导性减弱，使心肌功能受抑，出现心衰及心源性休克；3.各种麻醉剂使用，可致血管扩张、血压剧降，降低心肌细胞传导性、自律性、兴奋性，使原有传导障碍进一步加重，发生心室停搏。以上这些均增加了颅脑手术复杂性、危险性，直接影响手术成败及患者预后。
巨R形ST段需与其他心电图异常相鉴别：与完全性右束支阻滞鉴别相对不难，但当心率明显增快后，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导，需要加以鉴别。
（郑丽凤 曾雁云）
参考文献
[1]康杰，孔徽徽，罗科，等.高敏C反应蛋白预测糖尿病患者围术期心血管事件发生的准确性[J].中华麻醉学杂志，2011，31（1）：59-62.
[2]Madias JE.The"giant R waves"ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction:a casereport[J].J Electrocardiol,1993,26:77-82.
[3]Madias JE,Attari M,Bravidis D.Giant R-waves in a patient with an acute inferior myocardialinfarction[J].J Electrocardiol,2001,34:173-177.
[4]魏勇.急性脑卒中患者发生脑心综合征的临床特点及对预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，（2）：97-99.
[5]张巍，许晶.急性脑血管病心电图分析及临床意义研究[J].中国急救医学.2000，20（12）：728-729.
[6]林加锋.室性早搏、室性逸搏心律揭示变异型心绞痛与急性心肌梗死[J].温州医学院学报，2000，30（3）：218-220.
