镜像右位心合并房室结双径路
图6-1 心悸、胸闷时常规十二导联心电图
各导联P波不清，R-R间期匀齐，室率147bpm，部分导联QRS波终末切迹，Ⅰ、aVL导联主波向下，QRSV1～V6振幅逐渐递减。
图6-2 药物复律后常规十二导联心电图
PⅠ、aVL倒置、主波向下，aVR导联主波向上呈R型；QRSV1～V6振幅逐渐递减。
图6-3 左、右手反接，右胸壁十二导联心电图
PⅠ、aVL直立，QRS波主波向上；aVR导联主波向下呈rS型；RV1～V6振幅逐渐递增，R5室性早搏。
图6-4 胸部正位片：1.双肺未见渗出性病变 2.镜像右位心
【临床资料】
患者女，58岁，因反复心悸、胸闷2年余入院。心电图：1.右位心；2.阵发性室上性心动过速。心脏彩超：1.镜像右位心；2.左房增大；3.主动脉瓣中等量返流；4.二、三尖瓣少量返流。腹部彩超：腹腔内脏反位，肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。胸部正、侧位片：1.双肺未见渗出性病变；2.镜像右位心。心腔内电生理诊断：房室结双径路并慢-快型房室结折返性心动过速。
临床诊断：1.镜像右位心；2.心律失常，阵发性室上性心动过速；3.高血压2级高危；4.2型糖尿病。
【心电图特征及诊断】
图6-1：各导联P波不清，R-R间期匀齐，室率147bpm，QRS波时限正常，QRS波终末切迹，V1～V4导联伪r波，Ⅰ、aVL导联QRS波主波向下，aVR导联QRS波主波向上，V1～V6导联QRS波振幅逐渐递减。
图6-2：频率72bpm，Ⅰ、aVL导联P波倒置、QRS波主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立，Ⅱ导联呈rS型，Ⅲ导联呈Rs型，aVR导联P波直立、QRS波主波向上，V1～V6导联P波直立，QRS波振幅逐渐递减。(https://www.daowen.com)
图6-3：左右手反接+右胸壁导联描记十二导联心电图：频率70bpm，Ⅰ、aVL导联P波直立、QRS波主波向上，aVR导联P波倒置、QRS波主波向下，较图6-2比较Ⅱ导联图形和Ⅲ导联图形互换，V1～V6导联P波直立，R波振幅递增；R5提前出现，呈类右束支阻滞图形考虑为室性早搏。
心电图诊断：
1.镜像右位心；
2.慢-快型房室结折返性心动过速。
【解析】
本例心电图符合镜像右位心特征，影像学检查证实为镜像右位心，经左右手反接、左右胸导联反转后，呈现正常窦性心律图形特征。
右位心分为3种类型：镜像右位心、右旋心、心脏右移。其中镜像右位心最为常见，心脏位于右侧胸腔，左右心房、心室反位，心房、心室和大血管的位置与正常心脏宛如镜中像，可伴或不伴内脏转位。镜像右位心的心电图特征：1.Ⅰ导联P波和T波倒置QRS波群负向波为主，图形类似正常Ⅰ导联图形的倒影；2.Ⅱ导联与Ⅲ导联图形互换，aVR导联与aVL导联图形互换；3.胸导联V1～V6导联QRS波振幅逐渐递减。镜像右位心心电图应与左右手导联反接造成的操作错误相鉴别，后者无胸导联V1～V6导联QRS波振幅逐渐递减的特征可资鉴别。右旋心和心脏右移并非真正意义上的右位心，其窦性心律的心电图仍具备窦性P波特征，据此与镜像右位心相鉴别。
镜像右位心不合并心律失常时，图形特征明显，易于识别诊断。本例图6-1示阵发性室上性心动过速，P波显示不清，给诊断带来困难。图6-2复律后镜像右位心的心电图特征明显。与图6-2比较，图6-1的部分导联QRS波群终末切迹或ST段偏移，V1～V4导联伪r波，为慢-快型房室结折返性心动过速的心电图特征。本例镜像右位心出现慢-快型房室结折返性心动过速，不仔细观察QRS波终末的P-波，可能误诊、漏诊。掌握镜像右位心的心电图特征，慢-快型房室结折返性心动过速的发生机制。对比心律转复前后心电图，镜像右位心合并慢-快型房室结折返性心动过速诊断明确。
（刘艳超 龙佑玲）
参考文献
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