八、急性肺栓塞

八、急性肺栓塞

图8-1　既往常规十二导联心电图

窦性心律、频率84bpm，ST-T变异在正常范围。

图8-2　胸痛时常规十二导联心电图

窦性心动过速，100bpm、Ⅰ导联呈Rs型，Ⅲ导联呈qR型、T波倒置；STV2～V5J点型抬高0.05～0.10mV。

图8-3　溶栓后复查常规十二导联心电图

Ⅰ导联呈Rs型，Ⅲ导联呈qR型、T波倒置；STV2～V4 J点抬高0.05～0.075mV。

【临床资料】

患者男，57岁。呼吸困难、咯血、胸痛、下肢肿痛1月余，加重1周入院。既往有外周动脉粥样硬化、高血压等病史。心脏彩超：1.三尖瓣中等量返流；2.升主动脉内径稍宽；3.少量心包积液。下肢彩超：1.双侧股总动脉、足背动脉内壁多发粥样硬化斑。双肺、心脏CT：1.右肺动脉主干及其中下肺动脉分支、左肺动脉主干血栓形成；2.双肺散在病灶，炎症或肺淤血待鉴别；3.肺动脉干轻度扩张；4.心外形增大，心包腔少量积液；5.冠状动脉粥样硬化。实验室检查：肌钙蛋白正常、凝血酶原时间（PT）↑、国际标准化比率↑、D2聚体（D-DI）↑、纤维蛋白原-2（FIB）↑。

临床诊断：急性肺栓塞、下肢静脉血栓形成。

【心电图特征及诊断】

图8-1：窦性心律，心率84bpm，Ⅰ导联呈R型，Ⅲ导联呈Rs型、T波低平，ST段变异在正常范围。

图8-2：心率100bpm，QRS波电轴正常，较既往心电图比较Ⅰ、aVL导联呈Rs型，s波振幅0.2mV，Ⅲ导联呈qR型伴T波倒置，呈典型SⅠQⅢTⅢ图形；V3～V5导联ST段J点抬高0.05～0.10mV。(https://www.daowen.com)

图8-3：心率90bpm，消融后与图8-2比较V3～V5导联ST段稍回落，SⅠQⅢTⅢ无明显变化。

心电图诊断：

1.窦性心律；

2.SⅠQⅢTⅢ心电图改变，结合临床考虑急性肺栓塞。

【解析】

本例心电图与既往对比有以下特点：1.心率增快呈窦性心动过速；2.Ⅰ导联新出现s波（振幅0.2mV），Ⅲ导联新出现q波，呈qR型，T波倒置，呈典型SⅠQⅢTⅢ图形；3.V3～V5导联ST段上移0.05～0.10mV。结合临床，急性肺栓塞诊断明确。

急性肺栓塞是死亡率较高的急性肺血管疾病，其发病和临床表现的隐匿性和复杂性，常导致其漏诊率和误诊率较高。早期诊断并及时治疗能有效降低其病死率。心电图作为临床常规无创检查，快捷简便在临床诊断肺栓塞中具有重要的参考价值。

急性右心室负荷增加和右心扩张、主动脉与右心室压力差降低所致的冠状动脉血流灌注降低、低氧血症等，是急性肺栓塞心电图改变的病理生理基础。常见心电图表现为：1.窦性心动过速；2.心电轴右偏；3.完全性或不完全性右束支阻滞；4.SⅠQⅢTⅢ或SⅠ、QⅢ、TⅢ型心电图改变；5.胸前导联T波倒置；6.ST段下移或上移；7.P波振幅增加。以上心电图表现在许多病理及生理情况下均可出现，且各种原因所致的右心负荷过重也可出现相应心电图改变，故心电图对于肺栓塞的诊断无特异性。心电图诊断急性肺栓塞，应多次描记、前后对照、结合临床、实验室检查及影像学检查。

（刘艳超　龙佑玲）

参考文献

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