围手术期血糖控制目标
诸多证据表明高血糖与住院患者（合并或不合并糖尿病）的不良事件发生有关，积极有效地血糖控制可以减少不良事件的发生率及患者病死率。围手术期高血糖与术后感染、伤口不愈合、心血管事件等并发症有关。并且，血糖增高水平与并发症呈线性关系。2型糖尿病患者空腹和餐后血糖控制目标视患者的年龄、并发症、预期寿命等不同而异；糖化血红蛋白（HbAlc）是反映血糖控制水平的主要指标之一。《中国2型糖尿病防治指南》（2020 版）建议如下：
（一）术 前
（1）择期手术：术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。对于口服降糖药后血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大、中手术患者则应在术前3d停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗。
（2）急诊手术：主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱，比如糖尿病酮症酸中毒（DKA）。如果存在，应及时纠正。
（二）术中处理
对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。在大、中型手术术中，需静脉应用短效胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为8～12mmol/L。
（三）术 后
血糖控制在7.8～10.0mmol/L比较安全。中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止发生低血糖。
高血糖增加危重患者病死率，应该予以干预。同时强化胰岛素治疗未显示出可以降低高血糖患者病死率的证据，不应用于住院患者高血糖的治疗。而且强化胰岛素治疗会引发低血糖发生率的增加，故应将血糖控制在安全范围。
三 、血糖控制措施
糖尿病足合并严重感染的时候，往往需要使用胰岛素控制高血糖。目前，也有很多研究发现，强化降糖有助于糖尿病足溃疡的生长愈合。足溃疡患者溃疡愈合前，推荐以胰岛素为主的降糖药物治疗。少数溃疡愈合后，根据病情可以调整为全部口服降糖药物治疗。且需要根据患者慢性肾脏疾病不同时期，采取合理的降糖药物。(https://www.daowen.com)
理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素N。胰岛素治疗大体上可以采用以下4种方案：①基础胰岛素治疗方案：长效胰岛素类似物（甘精胰岛素或者地特胰岛素）每天1次，通常是睡前任意时间给予小剂量胰岛素（通常 10U），若空腹血糖水平未达到预期目标，剂量应该每2～3d缓慢增加1～3U。相反，如果空腹血糖降到标准范围下应减量。②预混胰岛素治疗方案：以速效胰岛素类似物（门冬胰岛素或赖脯胰岛素）和鱼精蛋白制成的预混胰岛素，通常在早餐和晚餐前各注射1次，偶尔也采取只在吃得较多的一餐前注射1次的方案，患者可以采用主餐前注射1次或者在接下来的那顿正餐开始前增加1次注射。早餐前胰岛素的用量是根据餐前血糖水平进行调整。晚餐前胰岛素的用量是根据翌日的空腹血糖水平进行调整。比起三短一长的每天4次注射，预混胰岛素只需每天2次注射。总的来说，如果患者使用每天1次的基础胰岛素不能将血糖降到目标水平，便可采用每天2次预混胰岛素注射。但使用预混胰岛素之后，患者必须有一个相对稳定的生活方式，同时这个方案也增加了患者低血糖的发生率。双胰岛素类似物：目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素（IDegAsp），该药一般从 0.1～0.2 U/（kg·d）开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或 HbA1c＞8.0% 的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天 1 次治疗，剂量达到 0.5U/（kg·d）或 30～40 U 餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次。③基础+餐时的胰岛素治疗方案：速效胰岛素类似物如门冬胰岛素或赖脯胰岛素与长效胰岛素类似物甘精胰岛素或地特胰岛素组合使用，该方案需要每天注射4次，降血糖通常更为有效。大体上，餐前胰岛素剂量的调整根据2h血糖以及餐前血糖情况综合考虑，通常每2～3 d增加 2～4 U。为了更好地控制糖化血红蛋白和餐前餐后血糖，胰岛素剂量可以缓慢稳步增加。④胰岛素泵：即采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注的一种胰岛素给药方式。这种方式可以最大限度地模拟人体生理性胰岛素分泌模式，从而达到更好控制血糖的目的。糖尿病足患者在急性应激时，如重症感染、急性心肌梗死、脑卒中或手术等，容易促使代谢紊乱并迅速恶化，应使用胰岛素治疗，维持血糖水平在6.7～11.1mmol/L。尤其需全身麻醉时，至少在手术前3d开始改用胰岛素治疗，手术日及术后早期，按每2～4g 葡萄糖加入 1U 速效胰岛素维持血糖，待能进食后选用餐前加基础胰岛素皮下注射治疗，但剂量要较术前原剂量减少，并根据血糖测定结果调整胰岛素剂量。
从口服药物转换到胰岛素治疗，若同时使用噻唑烷二酮类或磺脲类口服药会增加患者体重和水肿的发生风险。对于糖尿病足患者，噻唑烷二酮类可能会引发或者加重充血性心力衰竭，并且增加骨折的发生，建议停用。二甲双胍是唯一具有较明确指征与胰岛素联合使用的口服降血糖药。如果病情已明确需要使用预混或“基础+餐时”胰岛素治疗时，胰岛素促泌剂应当停用。对于持续餐后高血糖的患者，可以考虑使用糖苷酶抑制剂、普兰林肽。
采用强化胰岛素治疗方案，有时空腹血糖仍然较高，其可能的原因有：①夜间胰岛素作用不足。②黎明现象（dawn phenomenon），即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致。③Somogyi效应，即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。另外需要关注的是患者是否有术前加餐。详细询问患者的饮食并夜间多次（于 0、2、4、6、8时）测血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。采用强化胰岛素治疗时，低血糖症发生率可增加，应注意避免、早识别和处理。2岁以下幼儿，老年患者，已有晚期严重并发症、预期寿命不长者不宜采用强化胰岛素治疗。
胰岛素的主要不良反应是低血糖，体重增加也是胰岛素治疗的一种潜在副作用，其机理可能是胰岛素使血糖得到更好的控制，从而减少尿中葡萄糖的排泄，并直接促进脂肪组织脂质合成。此外，胰岛素用量增加可能会导致患者出现轻微低血糖，增加饥饿感，使患者摄食增多。胰岛素治疗初期可因水钠潴留而发生轻度水肿，可自行缓解而无须停药。部分患者注射胰岛素后视线模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。胰岛素过敏反应由 IgE 引起，通常表现为局部过敏反应，先在注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。罕见严重过敏反应如血清病、过敏性休克。过敏反应的处理措施包括更换胰岛素制剂种类、使用抗组胺药和糖皮质激素，也可采用脱敏疗法，有报道显示，采用胰岛素泵进行脱敏治疗能取得比较好的效果。严重过敏反应者需停止或暂时中断胰岛素治疗。
糖尿病足溃疡患者在术前和术中补充适量的葡萄糖或葡萄糖-胰岛素能够减轻术前由于禁食、麻醉、手术带来的应激反应和胰岛素的抵抗程度。
（1）通过饮食控制和活动能很好控制血糖的糖尿病患者，术前不需要特殊的糖尿病治疗。
（2）若经单纯的饮食控制效果较差（血糖＞10mmol/L）的住院患者，应给予胰岛素治疗。
（3）经口服药物控制的糖尿病患者，口服降糖药应该在术前1d停用。磺脲类药物可以增加低血糖的发生率，抑制ATP敏感的钾离子通道，导致细胞膜的去极化及细胞内钙离子浓度的增加。二甲双胍的有效半衰期只有6h，谨慎起见，建议术前1～2d停止使用，特别是对于可能发生肾低灌注、组织缺氧和乳酸堆积风险的手术患者。噻唑烷类药物可以增加血管内容量，可能导致充血性心力衰竭和周围性水肿。
（4）胰岛素治疗的1型或2型糖尿病患者，多数术前接受胰岛素治疗的患者可常规行皮下注射胰岛素。若平时用低精蛋白锌胰岛素治疗的患者，应该给予平时早晨剂量一半的低精蛋白锌胰岛素。在患者禁食期间，应予100mL/h的速度输注5%葡萄糖-胰岛素-钾溶液。接受大手术的患者，标准的治疗方法是静脉输注胰岛素。多个研究强调胰岛素静脉输注较皮下注射有优势。主要有两种方法：一是输注胰岛素-葡萄糖-钾合剂（GIK方案）；二是单独静脉泵注胰岛素。GIK方案是将500mL 10%葡萄糖溶液、15mL10%氯化钾及15U短效胰岛素混合液以100mL/h的速度输注，之后根据血糖水平调整。通过饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者，当血糖＞7.8mmol/L时推荐持续胰岛素输注。初始胰岛素输注速度计算方法：血糖水平（mmol/L）/5.8，小数取接近0.5。（如初始血糖是13.9mmol/L，13.9/5.8=2.4，开始以2.5U/h输注胰岛素）。在这个过程中需要补充足够的葡萄糖，以防止分解脂肪产生饥饿性酮症以及胰岛素导致的低血糖。术中可输注葡萄糖-胰岛素-钾，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。
在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予餐时及基础胰岛素每日多次皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血糖＞10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注等方法控制血糖水平并使之稳定是最终目标。