第二节　降压治疗

有多项研究证明，高血压是糖尿病外周血管病变发生的独立危险因素，而糖尿病外周血管病变又是糖尿病足的重要致病因素之一。高血压内皮功能异常途径能够解释多种动脉粥样硬化的危险因素的作用机制，包括外周动脉疾病（PAD）。而高血压患者存在明显的内膜血管舒张因子功能障碍。内皮功能障碍刺激白细胞浸润，平滑肌细胞从中膜向内膜迁移增殖，以及形成泡沫细胞，成为动脉粥样硬化的早期事件。此外，高血压动物模型研究显示，高血压可导致动物神经缺血、热觉过敏、神经传导减慢以及轴索萎缩，提示高血压与神经病变也有密切联系，因此，需要对糖尿病足患者进行良好的血压控制。糖尿病患者中高血压的诊断标准同其他人群。根据2019版《中国糖尿病足防治指南》，糖尿病足合并高血压的患者，血压管理参照2020版《中国2型糖尿病防治指南》，收缩压控制目标应该＜130mmHg，舒张压应控制在＜80mmHg。若患者年纪大、预期生存期短、有严重并发症，可将血压适当放宽。糖尿病足病患者就诊时应当常规测量血压以早期发现新的高血压，评价已诊断为高血压患者的血压控制情况。同时，生活方式的干预仍是控制高血压的重要手段。主要包括健康教育、合理饮食、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。对糖尿病足患者血压增高的初始干预方案应视血压水平而定。糖尿病足患者的血压水平如果超过130/80mmHg，即应开始生活方式的干预以降低血压和预防高血压的发生。血压≥140/90mmHg者可考虑开始降压治疗。糖尿病足患者收缩压≥160mmHg时必须启动降压治疗。慢性肾脏疾病时，血压要求在24h尿白蛋白排泄率低于30mg时控制在140/90mmHg以下，在24h尿白蛋白排泄率大于30 mg时控制在130/80 mmHg以下。(https://www.daowen.com)

足溃疡患者由于营养不良、消耗、感染等因素，导致体液不足、低蛋白血症，可能临床初始检查不能真实反映患者的血压控制水平和肾脏受损程度，在治疗过程中需要监控，以及时调整降压药物。降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性及对代谢的影响因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择的药物有ACEI、ARB、钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物，为达降压目标，通常需要两种或两种以上降压药物联合应用。联合应用药推荐以ACEI或 ARB为基础的降压药物治疗方案，若血压不达标，可以联合使用钙拮抗剂、小剂量利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂。不推荐ACEI和ARB类联用。常用的几类降压药在糖尿病足方面的研究显示如下。