第一节　概　述

糖尿病周围神经病变作为糖尿病足的重要病因，更应引起重视。糖尿病周围神经病变（DPN）是1型和2型糖尿病最常见的并发症，有超过一半的患者发生（Diabetes Care 2017； 40： 136-54.）。该病以感觉神经病变为主，伴有自主神经系统受累，但在疾病进展时也常有运动特征。DPN是糖尿病足溃疡发展的关键起始因素（JAMA 2005； 293： 217-28.），也是大多数高收入国家非创伤性下肢截肢的最常见原因。它还能引起平衡和步态障碍（Gait Posture 2012； 35： 662-68.），以及通常对治疗无反应的痛性神经痛（DiabetesCare 2013； 36： 2456-65.）。这种神经病变是对称和长度依赖性的，影响最长的神经，因此先累及足部。不幸的是，这种隐匿性疾病的早期表现通常被忽视，直到该疾病被得到充分证实，而此时它似乎已不可逆转。它是糖尿病足并发症（包括溃疡和Charcot神经关节炎，常导致下肢截肢）的主要促发因素。尽管足部保护服务可降低截肢率［Diabet.Med. 35， 53-62 （2018）］，但糖尿病足并发症（包括截肢）的总体数量在全球范围内还在持续增加［DiabetesCare 43， 964-974（2020）］。

十多年来，在世界范围内，每30s就有患者因糖尿病而截肢（IDF. Diabetes and foot care： time to act. International Diabetes Federation， 2005.）。根据世界卫生组织的数据，糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的10倍（Diabetes Care 2015； 38： 18525-27.）。在英国，糖尿病患者每周约有169例截肢，几乎所有这些人都患有糖尿病周围神经病变（Diabetes UK. Twenty devastating amputations every day）。截肢不仅对个人及其家庭造成毁灭性影响，还会导致其丧失独立性和生计。在低收入国家，治疗成本可能相当于患者5.7年的年收入总和，可能导致个人及其家庭的财务崩溃。DPN还给卫生保健系统和整个社会带来巨大的财政负担。在美国，治疗症状性DPN（疼痛）及其并发症（足部溃疡和下肢截肢）的年度总费用估计在4.6～13.7亿美元之间，糖尿病的直接医疗费用中高达27%归因于糖尿病DPN（Diabetes Care 2003； 26： 1790-95.）。在巴西，每年糖尿病足疾病（足部溃疡和截肢）的直接医疗费用估计为3.61亿美元（Int J Environ Res Public Health 2018； 15： 89.）。在欧洲，每位截肢患者的直接费用从2001年的13842美元到2005—2009年期间的83728美元［Ann Endocrinol（Paris）2018； 79： 67-74.］。许多研究表明，接受重大截肢手术的糖尿病患者的死亡率大幅增加，5年死亡率在44%～68%之间（Diabetes Care 2011； 34： 1350-54；DiabetesCare 2012；35： 2021-27）。需要采取紧急行动来解决这一日益严重的全球健康问题。

重要的是，大多数与DPN相关截肢是可以预防的。80%的截肢手术可以通过良好的多学科诊治来预防，这不仅降低了截肢风险，还大大降低了住院率和再次溃疡发生率（JAMA 2005； 293： 217-28.）。值得注意的是，糖尿病足溃疡继发下肢截肢后5年内死亡的相对可能性大于前列腺癌和乳腺癌（图6-1）（DiabetesCare 2011； 34： 1350-54）。尽管这种比较存在固有的局限性（数据来自不同的时间段和地理位置），但这一发现强调了糖尿病足疾病导致的严重截肢患者的不良预后。此外，有足部溃疡病史的人群与没有糖尿病的人群相比，死亡率的风险增加一倍以上（风险比2.29，95%可信区间1.82～2.88）（Diabetes Care 2009； 32： 2193-99）。(https://www.daowen.com)

图6-1　下肢截肢后糖尿病足溃疡和最常见癌症患者的相对5年生存率

苏格兰糖尿病登记处2018年公布的17353名糖尿病和高危足病患者的数据显示，溃疡愈合的患者在2年内死亡率为23%，发生溃疡后10年内增至71%（Diabetologia 2018； 61： 2590-97）。这些数据显示，DPN患者无论有无溃疡，死亡率都很高。最令人担忧的是，DPN导致下肢截肢［Diabetes Res. Clin. Pract. 162， 108113 （2020）］。它的代价是相当大的，例如，在英国，糖尿病足的花费超过乳腺癌、肺癌和前列腺癌的总和。［Kerr， M.Foot care in diabetes： the human and financial cost.Insight HealthEconomics http：//www.londonscn.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/04/dia-foot-care-mtgkerr-27042017.pdf （2017）］