10.2.4　食管胃结合部肿瘤

食管胃结合部肿瘤通常定义为齿状线的近端5 cm至远端5 cm的范围发生的恶性肿瘤。在此定义下的肿瘤通常为腺癌。食管胃黏膜界限会随着年龄和疾病进展而发生变化。食管胃结合部肿瘤又分为三个亚型（Siewert's分型），食管胃结合部肿瘤总体淋巴结转移率很高，尽管主要淋巴结转移部位均为纵隔和腹腔，但每个肿瘤分型有明显不同的淋巴结转移倾向，同时不同的手术入路决定了淋巴结清扫的范围，故术前确定肿瘤类型也是至关重要的，目前最常用的评估方法为超声内镜和CT，相对而言超声内镜准确率更高。

Ⅰ型食管胃结合部肿瘤，即为食管下段腺癌，定义为距齿状线近端5 cm至近端1 cm部位发生的腺癌。这类肿瘤占食管胃结合部肿瘤的30%～35%。Ⅰ型食管胃结合部肿瘤倾向于沿食管壁黏膜下淋巴管纵行扩散，这种扩散方式使得上中下纵隔淋巴结均有转移可能，总体淋巴结转移率相较食管下段鳞癌更高，但是较Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部肿瘤淋巴结转移率更低。有文献报道Ⅰ型食管胃结合部肿瘤总体淋巴结转移率为51.9%，贲门周围和下纵隔是常见的淋巴结转移区域，上纵隔淋巴结的转移率在15%左右，远端胃周围淋巴结的转移则很罕见。在手术方式上选择经胸腹全食管切除术还是经食管裂孔部分食管切除伴下纵隔淋巴结清扫仍存在争议，同时对主动脉周围淋巴结的清扫也存在争议，而是否清扫颈部淋巴结的争议更大。但是彻底的下纵隔淋巴结清扫是必须的。扩大根治术具有更大的根治可能，同时也存在更高的死亡率、更多的并发症，适应证应严格把握。胃小弯侧淋巴结的彻底清扫，包括腹腔干周围淋巴结的清扫是有益的。在经食管裂孔入路时通过扩大食管裂孔，可以获得满意的手术空间以清扫下纵隔至隆突下的淋巴结。但经此路径继续向隆突以上游离时可能损伤食管滋养动脉，故分离时应钝性分离并紧贴食管壁。

Ⅱ型食管胃结合部肿瘤定位为齿状线近端1 cm至远端2 cm范围的腺癌，这被认为是严格意义的贲门癌。此型食管胃结合部肿瘤大部分为腺癌，但仍有15%的病例表现为腺鳞癌，推测可能为肿瘤细胞系分化不稳定所致。但它们的治疗策略是一致的，均以腺癌的治疗策略进行。Ⅱ型食管胃结合部肿瘤的淋巴结转移范围主要为腹腔和下纵隔，手术选择合适入路同时进行下纵隔淋巴结的清扫是有必要的，而淋巴结的转移也与肿瘤的侵犯长度有关系，若肿瘤侵犯长度＞2 cm则发生下纵隔淋巴结转移的概率增加，当肿瘤侵犯长度＞3 cm时发生中上纵隔淋巴结转移的概率大大增加。Ⅱ型食管胃结合部肿瘤的正确分期对治疗策略的选择至关重要。对于贲门癌行远端食管及近端胃的切除是足够的，但术中需行仔细的下纵隔淋巴结清扫。基于目前的临床研究，尽管有食管周围及食管壁内淋巴结转移的潜在风险，但并不建议行全食管切除术。不过胃周及下段食管旁淋巴结的清扫是有必要的。同时通过术中冰冻证实切缘阴性也是很重要的。而对于Ⅲ期及Ⅳ期贲门癌也有文献报道更适合行食管胃切除伴结肠代食管术，但目前缺乏强有力的前瞻性临床随机对照试验证实这一观点，因此这种手术仅适用于复发风险高同时手术风险低的患者，例如胸段食管有长距离Barrett食管改变的患者。(https://www.daowen.com)

Ⅲ型食管胃结合部肿瘤定位为齿状线远端2 cm至远端5 cm范围的恶性肿瘤，约占胃食管结合部肿瘤的40%～45%。Ⅲ型食管胃结合部肿瘤的淋巴结转移途径主要为胃周围淋巴结，但也有2%～18%的概率发生纵隔淋巴结的转移。手术方式类似早期的Ⅱ型食管胃结合部肿瘤，以经腹、经食管裂孔的全胃及下段食管切除术为主。但是因为此节段的肿瘤未紧邻食管壁内纵向淋巴管，故除非术中切缘阳性，否则不建议行食管的次全切除。此外，近端胃的次全切也是不推荐的，相对而言，全胃切除时淋巴结清扫更为充分。

食管胃结合部肿瘤的R0切除对预后至关重要，有文献报道切缘阴性患者五年生存率为43.2%，而切缘阳性患者五年生存率仅为11%，但是对于最佳的切缘距离仍存在争议。早期的研究认为必须进行足够的切除以保证切缘的阴性，有学者建议在Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部肿瘤中切缘距肿瘤至少6 cm，另有学者则认为切缘至少距肿瘤8 cm才能达到减少局部复发的作用。较长的切缘长度能够保证切缘阴性，减少局部复发的风险，但是同样也增加了手术吻合的难度，吻合张力高，吻合口瘘风险也会随之提高。近期研究报道近端切缘距肿瘤5 cm即可获得令人满意的五年生存率，另有研究报道在Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部肿瘤采取经食管裂孔下段食管联合全胃切除术中只需要保证切缘距肿瘤3 cm即可获得满意疗效，而我国的相关研究提示在Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部肿瘤中只要切缘阴性即可满足R0切除要求，美国的一些相关研究也得出了同样的研究结论。总体来讲，目前临床实践更倾向于阴性前提下选择更短的手术切缘。

食管胃结合部肿瘤局部切除同时利用空肠重建食管远端与胃底间消化道（Merendino式食管癌切除术）对于早期食管胃结合部肿瘤是足够的。但该术式要求肿瘤位于隆突下方，分期为T1a（T1b）N0期，且Barrett食管病变长度短，故针对该术式术前需仔细评估手术适应证。