11.4 食管切除联合三野淋巴结切除的病例选择及结果
三野淋巴结清扫术的支持者认为，在技术可行的情况下都进行三野淋巴结清扫。然而，这种方法并不适用于术中有可能肿瘤残留的晚期患者。对颈部淋巴结转移模式的分析表明，肿瘤累及下段食管，特别是腹腔段食管的患者，其颈部淋巴结转移的可能性较小。此外，局限于黏膜和黏膜下层的浅表肿瘤的淋巴转移风险较低。因此建议对进行三野淋巴结清扫的患者进行筛选。
为选择适宜进行三野淋巴结清扫的患者，诸多学者进行了大量的探索。一些学者提出食管癌前哨淋巴结的概念，前哨淋巴结的概念由Gould等在1959年提出，最初的研究是针对腮腺癌的淋巴结转移，而最初的临床应用是在黑色素瘤和乳腺癌领域。前哨淋巴结是指原发肿瘤引流区域中的第一组淋巴结，被普遍认为是原发肿瘤转移所经的第一站。前哨淋巴结的概念主要建立于两个假设的基础之上：①某一特定肿瘤的淋巴引流是持续不断的，总有一些或一个特定的淋巴结是淋巴引流路径上的第一站；②没有肿瘤细胞能够直接越过第一站淋巴结而引起远处转移，并且肿瘤转移最先发生在肿瘤细胞首先到达的淋巴结内。基于以上假设，如果前哨淋巴结没有肿瘤转移，那就不需要对肿瘤患者进行进一步的淋巴结清扫。评估前哨淋巴结是否适用于食管肿瘤引起了较多学者的重视。Burian等提出，前哨淋巴结可以应用在早期的贲门癌和食管下段腺癌，这一观点可以指导早期食管下段腺癌、贲门腺癌的淋巴结清扫范围选择。部分学者提出，将喉返神经旁淋巴结作为预测颈部淋巴结有无转移的标志性的前哨淋巴结。解剖学上，喉返神经旁淋巴结是连接颈部和纵隔淋巴结的交通，位于一段狭窄的解剖区域内；临床大量的观察和统计结果均显示喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌转移率最高的一组。这些数据为喉返神经旁淋巴结作为颈部淋巴结转移与否的前哨淋巴结提供了理论依据。赵宏光等研究发现，手术切除的胸段食管癌右侧喉返神经旁淋巴结的转移率为27.1%，影响右侧喉返神经旁淋巴结转移的因素主要包括：胸部淋巴结转移数量、腹部淋巴结转移数量、淋巴结转移的总数量、肿瘤的分级、脉管癌栓、隆突下淋巴结转移及食管周围的淋巴结转移。Shiozaki等认为，对于胸上段食管癌患者，颈部淋巴结阳性率与喉返神经旁淋巴结是否转移并无关系，而对于胸中下段食管癌患者，喉返神经旁淋巴结阳性者的颈部淋巴结阳性率高于喉返神经旁淋巴结阴性的患者（51.6%比11.6%），且在喉返神经旁淋巴结阳性患者的亚组分析中，三野淋巴结清扫组的患者预后要优于二野组，喉返神经旁淋巴结阴性患者的亚组分析中，三野淋巴结清扫组与二野组的预后没有明显差异。因此，该研究认为对于胸中下段食管癌患者，若喉返神经旁淋巴结阴性且总转移淋巴结数目不足4枚时，颈部淋巴结清扫的意义不显著。Ueda等也认为，喉返神经旁淋巴结转移是颈部淋巴结转移的重要标志，只对喉返神经旁淋巴结阳性患者进行颈部淋巴结清扫的总体预后不亚于常规进行三野清扫的患者。Li等发现，喉返神经旁淋巴结阳性与阴性患者的总颈部淋巴结阳性率无明显差异，但在胸中下段食管癌患者亚组中，喉返神经旁淋巴结阳性患者的颈部淋巴结阳性率要明显高于阴性患者，这与Shiozaki等的研究结果类似，并且胸中下段食管癌患者中，对喉返神经旁淋巴结阳性且总转移淋巴结数大于4枚的患者，行三野淋巴结清扫术后的生存期要长于二野组（RR＝0.23，95%CI：0.07～0.72，P＝0.01）。Noguchi等利用喉返神经旁淋巴结阳性与否，将三野淋巴结清扫术分成了两步进行，即先经右胸行食管病灶切除加纵隔、腹部淋巴结清扫，若术后病理提示喉返神经旁淋巴结阳性，则在3周后追加颈部淋巴结的清扫，其研究结果显示与单次手术相比，分次进行的三野淋巴结清扫术在生存率和并发症发生率方面没有明显差异，此研究中53.4%（78/146）的患者避免了颈部淋巴结清扫，同时不影响患者预后，提示分两步进行的三野淋巴结清扫术可在保证预后的情况下降低手术损伤。这种两步式的手术策略可以有效筛选适宜行三野淋巴结清扫的患者。为确定是否需要进行三野淋巴结清扫，还可以进行术中冰冻病理检查喉返神经淋巴结是否转移，或术前结合PET-CT、颈部淋巴结彩超等选择需要行三野淋巴结清扫的患者。喉返神经旁淋巴结是否可作为颈部淋巴结转移的前哨淋巴结，仍需大样本、多中心的随机对照试验加以证实。
Udagawa等对906例患者的资料进行了回顾性分析，其中144例患者肿瘤位置在胸上段，其颈部、上纵隔、腹部淋巴结转移率分别为41.7%，50.0%，13.2%；504例患者肿瘤位置在胸中段，其颈部、上纵隔、腹部淋巴结转移率分别为29.0%，52.2%，36.1%；258例患者肿瘤位置在胸下段，其颈部、上纵隔、腹部淋巴结转移率分别为22.1%，51.6%，65.9%。研究指出，颈部淋巴清扫在胸中上段食管癌中的效能指数较高，而在胸下段食管癌中的效能指数较低。腹部淋巴结清扫治疗上胸段食管癌疗效有限，颈部淋巴结切除术治疗胸下段食管癌的疗效有限。研究认为三野淋巴结切除适用于胸上段、胸中段食管癌，而不适用于胸下段或者腹腔段食管癌。(https://www.daowen.com)
Koterazawa等提出不一样的意见。他们回顾性分析了294例行食管癌手术的患者，其中162例行二野淋巴结清扫，132例行三野淋巴结清扫。两组之间的三年生存率和五年生存率无明显差异。二野与三野淋巴结清扫两组术后吻合口瘘（20%比16%）和肺部感染（12%比17%）的发生率无统计学差异。但三野组术后喉返神经损伤的发生率高于二野淋巴结清扫组（26%比14%）。研究得出结论认为，在胸腔镜食管切除术中预防性颈淋巴清扫术不能提高长期生存率，还会增加术后并发症发生的风险，不建议常规进行预防性的颈部淋巴清扫。
Shim等对91例韩国患者进行回顾性分析。其中34例进行了二野淋巴结切除，57例进行了三野淋巴结切除。二野与三野组间的五年生存率无显著差异（52%比44%）。两组间总复发率与颈部淋巴结复发率无显著差异。因此他们得出结论认为，对于术前没有颈部淋巴结转移证据的胸上段食管鳞状细胞癌患者，增加颈部淋巴结清扫并没有生存获益，不建议常规进行三野淋巴结清扫。但研究也发现，术后局部复发最常见部位为颈部淋巴结、纵隔淋巴结与吻合口部位，这与之前一些学者的研究结果相符。在研究中，虽然差异没有统计学意义，但仍发现三野组长期生存率有低于二野组的趋势，且三野组术后颈部与纵隔淋巴结复发率有高于二野组的趋势。产生这一现象可能是因为对临床考虑复发可能性较大、分期可能偏晚的一部分患者进行了更广泛的三野淋巴结切除，导致出现病例选择偏倚。
Shang等系统性回顾分析了二野淋巴结切除与三野淋巴结切除对总体预后的影响，发现对于有颈部与上纵隔淋巴结转移的食管癌患者，行三野淋巴结切除的患者的长期生存率优于行二野淋巴结切除的患者。这进一步肯定了三野淋巴结切除的价值。Ma等对二野淋巴结切除与三野淋巴结切除进行了荟萃分析（meta分析），其结果也显示三野淋巴结切除可以提高食管癌术后的长期生存率，与Shang等的研究结论一致。