AOP-1.3.1 急诊病人的初次评估应根据病情而定
标准与测量要素
急诊病人的初次评估应根据病人需求和病情决定。
ME1 对于急诊病人，医疗评估要与病人的病情和需求相符。
ME2 对于急诊病人，护士评估要与病人的病情和需求相符。
ME3 如进行手术，在手术前至少要记录简要的病情和术前诊断。
解读与实战
解读提示
AOP包括42条标准，共178个要素；AOP-1.3.1有1条标准，3个测量要素。
标准解读
急诊病人的评估要根据病人的病情和需求来决定：
1.评估内容尽可能简单快捷而有效。
2.不得因为书写评估或其他记录而延误病人的抢救和治疗，以保证对病人的及时抢救和治疗。
3.急诊病人的初始评估中一定要记录病人到达医院的时间。
重点关注
1.急诊病人初始评估的内容。
2.根据急诊病人分诊标准来决定其评估的优先级，以保证对病人的及时抢救和治疗。
实战策略
（一）所有急诊病人的评估要根据病人的病情和需求来决定，尽可能简单快捷而有效，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的抢救和治疗。
（二）急诊病人均由护士评估病人的到达时间、体温、体重、急诊级别、疼痛、跌倒。医师对所有就诊病人进行药物食物过敏史、营养筛查、康复需求、心理、社会和经济方面的初始评估并记录。
（三）在急诊室候诊大厅，将不同级别病人的候诊区进行划分，并用不同的颜色进行区分。医务人员能够很容易识别危重患者的分区。
（四）护士将不同级别的急诊患者带至相应的区域候诊，并做好患者的宣教，以防患者不在自己的候诊区域。
（五）护士要加强巡视，防止患者在候诊时病情发生变化而无法得到有效的救治。
（六）根据急诊病人分诊标准来决定其评估的优先级，以保证对病人的及时抢救和治疗。
1.轻度（3级）急诊病人和在急诊室就诊的非急诊病人（4级）按序等候就诊，初始评估内容按照门诊病人初始评估内容进行。
2.中度（2级）急诊病人安排优先就诊，初始评估内容按照门诊病人初始评估内容进行。
3.重度（1级）急诊病人立即置急诊抢救室，采取挽救生命的干预措施。
（1）护士进行生命体征、到达时间的评估。
（2）医师评估要尽量简单、快捷、有效，评估内容根据病人当时的病情和需求决定，但至少要询问简单病史，进行生命体征和重要器官功能检查。体查至少包括：生命体征、神志、瞳孔、口唇发绀、双肺呼吸音、心音、腹部触诊、肢端循环等，其他查体由医师根据病人和抢救现场的具体情况而定。
（3）如进行手术，在术前至少要记录简要的病情和术前诊断。
参考文件
《门急诊病人评估制度》
参考文件书写模板
一、政策
门急诊医务人员及其他相关人员对病人进行评估时所必须遵循的制度。(https://www.daowen.com)
二、目的
确保对门急诊病人及时准确的评估，作出初步诊断，制定出适合于病人的诊疗方案，使病人得到满意的服务。
三、标准
门急诊病人首次在我院挂号就诊时，先填写信息单，由挂号收费室人员分诊挂号或由导诊员和一站式服务台的护士评估病人的临床症状，确定就诊的科室后到挂号窗口或自助机上挂号。
1.门诊病人评估
（1）门诊病人的初次评估。由门诊护士记录就诊科别和日期，对所有就诊病人进行体温、体重测量，疼痛、跌倒初筛，并将评估结果记录在门诊病历上。门诊皮肤科、耳鼻喉科、外科（周末及节假日）、口腔科由导诊员测量体重、体温，医师初评疼痛、跌倒。中西医结合科病人的初始评估全部由医师完成。门急诊所有科室医师对所有就诊病人进行营养筛查、跌倒、康复需求、心理、社会和经济方面的初始评估并记录，初筛后有专业评估需求则建议到相应专科做进一步专业评估。此外，医师评估病人的就诊时间、主诉（包括疼痛）、现病史、既往史（如重要慢性疾病史、外伤手术史）、药物食物过敏史、对诊断有意义的相关体征（心率、呼吸、血压等），然后进行体格检查，根据评估结果做出初步诊断，制定治疗和处理方案、随诊计划等并记录，医师签全名。
（2）门诊病人再评估（复诊）：是指病人就同一疾病的再次就诊或查看检查结果时的评估。
1）门诊病人超过1个月后再次就诊都要对病人进行再评估。
2）医疗再评估内容：日期时间、就诊科别、初次评估后的病情变化（症状、体征改变）、辅助检查结果及分析、诊断修正、用药记录（药名、剂量、用法、频次、用药天数等）、治疗方案、随诊计划等。
3）护理再评估内容：发热病人需进行体温的再评估。对院外带入的留置管道首次使用时护士均要评估管道是否在规定使用期内、留置管道是否通畅、留置部位是否有感染等。
4）门诊病人的再评估要根据具体情况记录在门诊病历或门诊治疗记录单上，并签全名。每次再评估后评估人都要做相应的记录，以上提到的各评估要素如果病人没有或不需要的不必记录。
2.急诊病人评估
（1）所有急诊病人的评估要根据病人的病情和需求来决定，尽可能简单快捷而有效，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的抢救和治疗。根据急诊病人分诊标准来决定其评估的优先级，以保证对病人的及时抢救和治疗。
（2）急诊病人初始评估
1）急诊病人均由护士评估病人的到达时间、体温、体重、急诊级别、疼痛、跌倒。医师对所有就诊病人进行药物食物过敏史、营养筛查、康复需求、心理、社会和经济方面的初始评估并记录。
2）急诊病人分级规范见ACC-18《急诊病人分诊制度》。
护士进行生命体征、到达时间的评估。医师评估要尽量简单、快捷、有效，评估内容根据病人当时的病情和需求决定，但至少要询问简单病史，进行生命体征和重要器官功能检查。体格检查至少包括：生命体征、神志、瞳孔、口唇颜色、双肺呼吸音、心音、腹部触诊、肢端循环等，其他查体由医师根据病人和抢救现场的具体情况而定。如进行手术，在术前至少要记录简要的病情和术前诊断。
3）评估结果记录在急诊病历上，如为抢救病人由医师在抢救完毕后6小时内补记与抢救相关的记录。
（3）急诊病人再评估
1）病情比较稳定的急诊病人，医疗护理再评估按门诊病人再评估要求进行。
2）特殊治疗、特殊检查、特殊用药或手术前后应及时评估记录。
3）急诊留观病人，医护人员每班至少再评估记录一次。评估内容与住院病人的再评估相同。输液病人输液完毕医师须进行再评估记录，评估内容与门诊病人再评估一致。
4）危重、抢救病人的再评估结果记录在急诊病历中。护士对生命体征的再评估频次根据医嘱进行，如果没有明确医嘱的，护士每小时评估一次生命体征及重要症状、体征，病人病情变化随时评估记录。医师每班至少再评估记录一次，医疗评估的内容与急诊初次评估的内容一致。
四、附件
附件1：门急诊病人评估流程图；附件2:门诊病人评估项目一览表；
附件3：急诊病人评估项目一览表。
附件1：
流程图10：门急诊病人评估流程图
附件2：
表18：门诊病人评估项目一览表
附件3：
表19：急诊病人评估项目一览表
