AOP-1.4　在规定的时间内完成评估

AOP-1.4　在规定的时间内完成评估

标准与测量要素

评估应在医院规定的时间框架内完成。

ME1　规定所有医疗服务场所和服务科室，病人评估的时间框架。

ME2　在医院规定的时间框架内完成评估。

ME3　病人在外院的评估结果要在入院时进行回顾和/或核实。

解读与实战

解读提示

AOP包括42条标准，共178个要素；AOP-1.4有1条标准，共3个测量要素；本标准与其他章节交叉的有交流和信息管理（MCI）1个标准，1个要素。

标准解读

（一）初次评估要尽快完成，尽快给病人正确的治疗

（二）医院要规定完成病人初次评估的时间

1.精确的时间取决于许多因素，包括病人的类别、治疗的复杂程度和持续时间，及治疗中疾病的动态变化。

2.医院可对不同的部门和服务规定不同的病人评估时间。

（三）部分或全部的院外评估资料可以采纳

1.对院外的评估资料，在收治入院前要对评估结果进行核实。

2.确认院外诊断是否明确，所制定的治疗计划、手术所需的影像学结果、病人病情的变化等。

3.对结果的可信度不能确定时，需要重新检测。

要在规定的时间内完成评估：

1.按照《病历书写规范要求》在规定的时间内完成各项评估。

2.不同病人规定评估完成的时间不同。

3.院外的评估资料30天内可酌情采纳，超过30天要重新评估。

4.评估完成后才能开始治疗。(https://www.daowen.com)

重点关注

1.门诊病人规定的评估时间

2.急诊病人规定的评估时间

3.住院病人规定的评估时间

实战策略

（一）门诊病人规定的评估时间

1.门诊候诊护士负责门诊病人的评估。病人候诊时完成评估。

2.门诊病人首次在我院挂号就诊时，由挂号室人员询问病人情况给予直接挂号，如病人不清楚就诊科室，由导诊护士和一站式服务台的护士评估病人的临床症状，确定就诊的科室后到挂号窗口挂号。

（二）急诊病人规定的评估时间

1.急诊病人就诊时，护士立即进行评估。所有急诊病人的评估要尽可能简单快捷而有效，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的抢救和治疗。

2.急诊留观病人，医护人员每班至少再评估记录一次。输液病人输液完毕医师须进行再评估记录。

（三）住院病人规定的评估时间

1.住院病人的医生、护士初始评估24小时内完成。但是如生命体征、体重等需入院时立即完成。医生的首次病志在患者入院后8小时内完成。

2.病重病人每天评估记录一次，病危病人至少每班评估记录一次，所有病人有病情变化时及时评估记录。对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。

3.住院患者医疗再评估：急性期病人每天至少再评估一次并记录。当病人的治疗、检查、病情有变化时，随时记录。康复治疗病人、处于稳定期的慢性病人，病程记录可3天记录一次。每30天应按要求记录一次《病程小结》。

（四）为抢救病人由医师在抢救完毕后6小时内补记与抢救相关的记录。

（五）其他专科评估：在住院病人再次评估过程中，如果确定病人有非本专业的其他专科评估需求，根据我院会诊制度进行相关专业评估，并要求在规定的时间内完成。

参考文件

1.《门急诊病人评估制度》（详见AOP-1.3.1）

2.《住院病人评估制度》（详见AOP-1.1）

3.《病人入院护理评估记录》（详见AOP-1.3）