AOP-1.5　评估结果相关人员均能获得

标准与测量要素

评估结果记录于病历中，使相关人员及时获得病人信息。

ME1　评估的结果记录于病人病历中。

ME2　相关医务人员在需要时能及时从病历或其他规定记录中获得评估信息。

ME3　医疗评估记录要在病人入院24小时内完成。

ME4　护理评估记录要在病人入院24小时内完成。

解读与实战

解读提示

AOP包括42条标准，共178个要素；AOP-1.5有1条标准，4个测量要素；本标准与其他章节交叉的有交流与信息管理（MCI）2个标准，2个测量要素。

标准解读

（一）评估结果用于整个病人治疗过程，以评价病人病情进展和决定是否需要再次评估。

（二）必须完整准确地记录医疗、护理和其他有意义的评估结果，方便相关医护人员获取信息。

（三）某些医疗、护理评估在24小时内完成，但不能影响补充信息或更详细信息的及时记录。

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评估的结果要利于相关医务人员快速和方便地从病历或其他规定记录中获取。

实战策略

（一）来医院进行功能评估、体检、诊疗的病人或体检者均设立标识唯一的门诊诊疗卡或住院号，并建立相关门诊病历或住院病历。

（二）评估的结果按病历书写原则书写

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、用词规范。

2.门诊病历包括诊治原则、诊断依据、诊疗计划；急诊病历要包括到达时间、诊断、离院时情况、随诊指导。

3.入院后根据病情及对病人初次评估所获得的信息制订个性化的诊疗计划并记录于“首次病程记录”中。病人的病情发生变化，医务人员再次评估进行适当的修改和更新。

4.住院病历每日需进行至少一次病程记录，首次病志的诊疗计划中需包含“出院计划”，各项操作均须在病历中记录。

5.有补充诊断时，需在住院病史48小时主治医生诊断中及时添加。

6.在病程记录中对诊断及出院计划的修订要及时反映并说明理由。

（四）所有评估的表格、记录均应按照医院要求保存在电子医师工作站或纸质病历中，以便为病人提供医疗护理服务的人员随时获取。

（五）所有的评估和记录单家属签名要求是同一家属，每个病人需有监护人纸质确认书，说明家属是孩子的监护人。

参考文件

《病历书写基本规范》