AOP-1.5.1 麻醉或手术治疗前初次评估
标准与测量要素
在麻醉或手术治疗前完成初次评估记录。
ME1 对于择期手术的病人，要在术前完成其医疗评估。
ME2 术前必须在病历中记录手术病人的医疗评估。
解读与实战
解读提示
AOP包括42条标准，共178个要素,与其他章节交叉的有麻醉和手术治疗（ASC）1个标准，1个要素。
标准解读
病人的医疗评估结果和所有诊断检查结果，必须在实施麻醉或手术前记录入病历中。
重点关注
1.术前麻醉评估
2.术前医师评估
3.麻醉前再评估
4.急诊手术评估
实战策略
（一）手术患者都应进行手术风险评估
1.医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
（1）按照手术风险评估表内容逐项评估。
（2）术前由主管医师、麻醉医师、巡回护士依据评估的结果与术前讨论意见共同制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
（3）术前必须做好必要的知情告知，告知病人或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱病人监护人或委托人签字。
（4）手术风险评估分级≥2分时，必须组织科内甚至院内会诊，并报告医务部。
（5）病人入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
（6）手术风险评估填写内容及流程
1）术前24小时手术医师、麻醉医师按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，手术结束时巡回护士对手术持续时间进行评估，并分别签名。
2）由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。
3）评估内容如下：
①手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为三类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅲ类手术切口（污染手术）。
②麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准根据病人的临床症状将麻醉分为六级。
P1：正常的病人；P2：病人有轻微的临床症状；P3：病人有明显的系统临床症状；P4：病人有严重的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术病人将不能存活；P6：脑死亡的病人。
③手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将病人分为两组：“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。
属急诊手术由巡回护士在“□”打“√”。
④手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
（7）手术风险分级的计算
手术风险分为四级，将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级。
表20：分值分配
表21：手术风险分级计算举例
（8）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
（二）麻醉前评估
1.择期手术于术前24小时访视病人，了解病史、既往史、家族史、麻醉手术史和药物过敏史。告之手术方式、麻醉方式及麻醉可能发生的合并症及风险。
2.择期手术应于术前常规行三大常规、胸片、肝肾功能、心电图检查。对室早频发＞5次/分，或呈二联律、三联律，或成对出现，或系多源性、Ron T，需内科治疗好转后手术；重度肝功能不全者、严重营养不良、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病征象、肝病急性期和急性肾病均不宜施行择期手术。
3.术前一般不停抗高血压药和β受体阻滞药，但服用单胺氧化酶抑制药者术前2～3周应停药；服用三环类抗抑郁药者术前应停药2周以上；服用阿司匹林者，术前应停药10～14天，或至少停药一周，急症手术须备新鲜血小板。小于3个月的病人术前Hb大于100g/L，大于3个月的病人Hb大于90g/L，椎管内阻滞病人血小板不低于8万/L。
4.择期手术病人麻醉前体温应正常3天，无上呼吸道感染症状；WBC＜1.2万/L（2岁以下）或1万l/L（2岁以上）；急症手术发热的病人体温应尽可能降至38.5℃以下方可实施麻醉。
5.拟施重大复杂手术者，或常规检查明显异常者，或并存各种内科疾病者，还需进行相关实验室检查和特殊功能测定，并请有（相）关专科会诊，商讨进一步的术前准备措施。
6.麻醉相关体格检查：头面有无畸形，张口度，牙齿有无松动，头颈活动度，气管有无偏移，心肺腹部检查，脊柱四肢有无畸形，穿刺部位有无感染。
7.麻醉前10分钟再评估：核对患者身份、术式、手术部位、生命体征。
（三）手术医师对病人的术前评估
1.主管医师在手术前24小时要检查术前准备是否充分，术前检查是否齐全。
2.所有必要的检查检验结果是否回报，是否适合手术。
3.手术前主刀者必须查看病人，告知患者及其监护人术前诊断、手术方案、手术可能面临的风险并嘱监护人签字，估计费用等。
4.医师将术前评估记录在术前小结中；术前小结包括诊断、入院后重大发现（症状和体征）、手术名称、已行治疗、使用过的药物等。
（四）手术前护理评估
1.手术前一天护士要了解Ⅲ、Ⅳ类和新开展手术病人手术前全身重要器官的功能状态、手术前准备情况及家长的心理状况，告之家长做好配合的准备。
2.仔细阅读病史，认真检查病人，对病情、诊断和手术有一个整体的了解。
3.了解手术方案和手术的特殊要求。
4.介绍手术室的情况，参与手术的人员、手术方案。
5.交代术前禁食、禁饮时间及注意事项。
（五）急诊手术评估
1.在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通：初步诊断、术式、手术部位、生命体征。
2.在术前记录简要的病情和术前诊断。
3.术后6小时补记入院病志、术前小结等。
二、与麻醉或手术治疗前初次评估相关的表格举例
手术知情同意书
姓名________性别_____年龄_____科室________床号________住院号________
一、术前诊断及目前情况：
二、主刀医生（实施医生）：
三、拟施行手术及麻醉：
四、手术预期的好处，实行该手术中、术后存在的风险及可能发生的意外和并发症：
五、替代治疗：(https://www.daowen.com)
六、成功的几率：
七、不治疗的后果：
八、术后康复过程中可能存在的风险：
我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。并同意：
1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医生可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作做出调整。
2.授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理
患者或法定代理人签名：________________ 医生签字：________________
与患者本人关系：______________________ 手术者签字：______________
谈话地点： 医师办公室
_____年___月___日___时___分 _____年___月___日___时___分
表22：手术前护理访视记录单
参考文件
1.《手术病人评估制度》；2.《麻醉前评估制度》3.《术前评估制度》；4.《手术前护理访视制度》；5.《麻醉科病人访视制度》
参考文件书写模板
一、政策
麻醉医师访视、记录病人麻醉前后与麻醉相关的病情的制度
二、目的
详细记录病人麻醉前全身重要脏器的功能状态，评估麻醉风险，拟定麻醉方案。术后及时对病情再次评估，了解有无并发症并及时做出相应处理，总结经验教训。
三、标准
1.麻醉前访视制度
（1）麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，探视时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。首先向病人及家属行自我介绍，解释麻醉医师职责，建立密切和谐的医患关系。
（2）仔细全面阅读病史，认真检查病人，对病情、诊断和麻醉手术风险有一个整体了解。
（3）了解手术方案和对麻醉的特殊要求。
（4）认真填写麻醉前评估和麻醉计划单，选择麻醉方法，拟定麻醉方案。
（5）由麻醉医师向病人介绍可能使用的麻醉方法、麻醉的基本过程、可能的麻醉并发症、术后与麻醉相关的感觉和注意事项，以及其他可选方案。特别要强调具体麻醉方法由麻醉医师根据病情和手术的要求决定，而且可能根据病情和手术的变化而改变麻醉方法。
（6）讲明（解）术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和费用。
（7）交代术前禁食、禁饮等病人必须注意与配合的事项。
（8）请病人家属签署《麻醉同意书》。
（9）在每天的晨会上，访视医师负责报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应重点讨论，必要时向医务部报告备案。
（10）晨会交班、麻醉前讨论的重点是麻醉方案的选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施，以及特殊病例的特殊处理。
（11）对病人术前准备不足者，调整手术时间，以确保病人医疗安全，必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。
2.麻醉后随访制度
（1）麻醉后应进行术后随访，对全麻危重病人、新开展的麻醉（技术）应于24小时内随访；其他麻醉病人72小时内随访。对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同主管手术医师处理，严重并发症要及时向上级医师汇报。
（2）每次随访结果详细记录在《麻醉后访视记录单》上，发现并发症及时处理并报告上级医师，随后继续随访。
（3）遇有与麻醉相关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或者提出处理意见，且随访到病情痊愈。
（4）如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务部报告。
（5）每例麻醉病人，必须认真总结，要有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验教训。
麻醉前评估访视记录
姓名________性别______年龄______科别______病室______床号______住院号______
术前诊断： 拟施手术： 拟施麻醉：
一、患者情况评估
病史：心血管病史（有 无），呼吸系统病史（有 无），过敏史（有 无），药物应用史（有 无），糖尿病史（有 无），麻醉手术史（有 无）等。
患者的基本情况：血压：_____mmHg 心率_____次/分 呼吸_____次/分
器官功能情况：正常 异常：轻 中 重
其他情况：
麻醉分级及依据：
麻醉前评估分级为_____级，分级依据：
1.患者全身情况评估分级为_____级。2.手术分级为_____级。3.患者年龄_____
麻醉风险评估：麻醉前评估为_____级，在有效监测和管理下，麻醉危险性_______。
二、麻醉计划
麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉。
麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量。有创血压监测、中心静脉压、血气分析。
麻醉有关的措施：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰穿）、控制性降压、低温。
其他：
麻醉医师签名： 年 月 日 时 分
麻醉后评估和访视记录
姓名________性别______年龄______科室______病室______床号______住院号______
术后诊断： 实施的手术： 实施的麻醉：
一、患者麻醉后离开手术间时的情况
基本情况：血压_____/____mmHg，心率_____次/分，呼吸_____次/分，氧饱和度________
神经系统：意识__________；感觉__________；运动功能
麻醉有关导管：__________，拔除时间：__________
其他情况：
二、麻醉后访视情况
基本情况：血压_____/____mmHg，心率_____次/分，呼吸_____次/分
神经系统：意识__________；感觉__________；运动功能
麻醉操作部位情况：
其他情况：
麻醉医生签名：
年 月 日 时 分