AOP-1.6 筛查病人营养和功能康复需求
标准与测量要素
对病人营养和功能康复需求进行筛查，必要时将病人转诊，使其得到进一步评估和治疗。
ME1 有资质的人员制定筛查标准，判断病人是否需要进一步营养评估。
ME2 筛查病人的营养风险是初次评估的一部分。
ME3 对存在营养风险的病人根据标准进行营养评估。
ME4 有资质的人员制定康复筛查标准，判断病人是否需要进一步的评估。
ME5 筛查病人是否需要进一步康复评估是初次评估的一部分。
ME6 对需要进一步康复评估的病人，通知康复医师进行评估。
解读与实战
解读提示
AOP共有42个标准，共178个测量要素，AOP-1.6 有1条标准，6个测量要素；本标准与其他章节交叉的要素有国际病人安全目标（IPSG）和病人服务（COP）共2个标准，2个测量要素。
标准解读
（一）通过运用筛查标准，从初次医疗和／或护理评估收集的信息，来发现需要在营养或功能恢复方面作进一步评估的病人，包括：
1.跌倒／坠床风险评估。
2.需要营养干预的病人。
3.需要康复服务的病人。
4.需要自理能力相关的服务的病人。
（二）使用筛查标准是判断病人是否需要营养或康复服务最有效的办法。
1.在初次护理评估表格中要包含筛查标准。
2.在每个病例中，由有资质的人员制定筛查标准，以便进行进一步的评估。
（三）必要时为病人提供任何所要求的治疗。
1.护士与营养师共同制定营养风险标准，并应用该标准来筛选出具有营养风险的病人
2.营养师能整合病人的需求以提供饮食干预措施。
重点关注
1.营养评估标准和内容
2.功能康复评估标准和内容
实战策略
（一）营养评估和再评估
1.营养初始评估
（1）门诊病人的营养初评由门诊医师进行，根据病情需要转诊营养专科门诊进行营养指导。所有住院病人由医护人员进行营养初始评估，医师评估记录在《入院记录》中，护士评估记录在《病人入院护理评估单》中。（相关数据可参见首都儿科研究所生长发育研究室制作的《0～18岁儿童青少年身高、体重标准差单位数值表》）
（2）所有入院病人由护士按照制定标准对病人进行初筛后，对评分≥4分的病人，告知主管医师，医生再次评估确认为营养高风险，需请营养师会诊，排除疾病和饮食原因，需考虑病人是否为特殊人群（受虐儿童）。营养科医师在接到临床医师的会诊单后要尽快查看病人（24小时内）。
（3）营养评估的内容
1）资料：患儿饮食量（一周内进食量是否减少）、胃肠道情况（是否有恶心、呕吐、腹泻、便秘）、有无咀嚼和吞咽困难。2）客观资料：身高、体重、身高比体重（%）、BMI（年龄5岁以上适用）、近期（1～3个月）体重是否下降。3）实验室检查：检查白蛋白、前白蛋白、总淋巴细胞计数等。
（4）营养评估完毕，营养医师要与主管医师、病人、家属及其他与病人饮食服务有关人员沟通，共同制定营养治疗方案，如涉及胃肠外营养治疗时，须征得病人及家属同意，必要时签署知情同意书。由主管医师开出饮食医嘱。
1）根据患者的年龄、文化背景、宗教信仰、饮食习惯拟定治疗计划，为患者提供合适的饮食。2）告诉病人和家长哪些食物是禁忌的，目前所用药物和食物有哪些相互影响。3）让病人及家长参与计划，尽可能提供多种食物。
（5）经过营养筛选后进行营养评估的病人的监测情况要记录在病例中。
2.营养再评估
（1）对于有营养异常高风险的病人，每周要再评估2次。
（2）观察已实施的营养计划是否得当，病人的摄入量，胃肠道情况等，同时了解病情，以调整下一步营养计划。
（二）康复功能评估标准
1.功能评估的范围
（1）门诊病人的康复需求评估由门诊医师进行，门诊医师根据病情需要转诊康复科门诊。康复医师根据病人情况决定门诊或住院康复治疗。
（2）所有住院病人由医护人员进行功能初始评估，并记录在《入院记录》或《病程记录》、《病人入院护理评估单》中，评估发现高危病人时，主管医师原则上在病人生命体征平稳、病情不再进展的48小时内申请康复科会诊，由康复专业医师进行初步康复功能评估。
2.非康复科病人具有下列情形之一的高危病人，应申请康复专业医师会诊，进行综合康复功能评估和指导。
（1）具有高危因素并存在功能障碍的婴儿
1）出生前因素：先兆流产、胎儿期（宫内）感染、胎儿期缺血缺氧、母亲营养障碍、妊娠中毒症等。2）围生期因素：早产儿、未成熟儿、低出生体重儿、极低出生体重儿、巨大儿、多胎、新生儿窒息等。3）出生后因素：新生儿期惊厥；新生儿呼吸窘迫综合征；新生儿缺血缺氧性脑病；胆红素脑病以及婴儿期的脑部感染；生理性体重减低恢复过程慢；生后一周内重度营养不良、贫血；新生儿脑血管病、脑外伤等。
（2）临床发育落后者
1）运动（姿势）发育落后：运动发育水平比同龄儿童落后3个月或3个月以上者。2）智力发育落后。3）经Gesell儿童发育量表2个或2个以上能区得分小于85分者。4）语言发育落后：儿童语言发展落后于实际年龄的状态。
（3）临床行为异常者
1）不寻常的行为：不会进行具有想象力和创造力的游戏；对玩具的整体无兴趣却对玩具的某一部分或一些物品有过分的依恋行为，或者对电视广告、天气预报等发生特殊的兴趣。
2）刻板行为：反复拍打某种物品；要求日常生活环境一成不变；只吃某种固定的食物；只坐固定的位置；只走固定的行走路线等；喜欢转圈圈、玩旋转游戏。
3）强迫性或者礼仪性动作：病人反复重复某一动作如摆弄自己的双手、看手、扭曲手臂、弹手指等；或者反复问同一个问题；或者沉湎于记忆家庭成员的姓名、出生年月日、国家首都的名字、某类地名等。
4）攻击行为或者自伤行为
5）明显的多动：成天活动，不知疲倦，活动多为无目的性。
（4）神经系统疾病损伤后早期、生命体征平稳后，神经系统症状不再进展，年龄在3个月以上的病人，如脑炎、脑膜炎、脊髓炎、周围神经损伤等所致功能障碍者，在生命体征平稳，神经系统症状不再进展72小时后可进行早期康复评估和康复治疗。
（5）骨关节大手术7天以内
3.康复医师在接到临床医师的会诊单后要尽快查看病人，会诊申请提出后24小时内完成初步康复功能评估，主要从运动发育（Peabody儿童运动发育量表）、智力发育（Gesell儿童发育量表）、肌力肌张力、Vojta姿势反射四个方面进行筛查评估。将评估结果记录在会诊记录中，对于需进行康复治疗的病人在病情允许的情况下可转康复科，医师与病人或家属共同制订康复治疗方案，并严格实施。
4.经过初次筛查而发现异常者，进行康复治疗前评估，主要进行：
（1）运动功能评估；（2）认知功能评估；（3）平衡功能评估；（4）步态分析；（5）综合评估；（6）孤独症行为筛查；（7）同时进行影像医学（头颅磁共振、头颅CT、骨骼关节X线检查等）；（8）神经电生理学（脑电图、录像脑电图、脑干听觉诱发电位、神经肌电图等）；（9）实验室检测（甲轴、染色体、TORCH、遗传性代谢性疾病筛查等）。
5.明确诊断及可能的原因，根据评估出来的主要障碍，制定康复治疗计划，进入康复治疗流程。
6.所有评估结果门诊病人记录于门诊病历中，住院病人随病历保存，并同时将筛查所作的评估结果向病人直接监护人或委托监护人详细讲解，使其监护人了解病人目前生长发育情况，以便监护人决策是否进行康复。
7.流程
流程图11：康复评估流程
参考文件
1.《营养评估制度》
2.《功能评估制度》
参考文件书写模板
一、政策
医务人员对病人进行营养评估时必须遵守的管理制度。
二、目的
规范营养评估及营养治疗流程，了解病人营养需求，制定合理营养支持计划。
三、标准
1.营养初始评估：所有住院病人由医护人员进行营养初始评估，医师评估记录在《入院记录》中，护士评估记录在《病人入院护理评估单》中。门诊病人的营养初评由门诊医师进行，根据病情需要转诊营养专科门诊进行营养指导。
2.有下列情形之一，由病房护士在《病人营养异常风险管理记录》（见附件1）上进行“营养异常风险评估”，评分≥4分，告知主管医师，并填写“营养异常高风险预防措施”记录。医师根据评分结合病人营养状况再评估，记录于病程记录中，需要时在48小时内申请营养科会诊，由营养医师或营养师进行综合营养专业评估、治疗与健康指导。
（1）体重低于2个标准差。（2）禁食禁水3天以上。（3）最近1周内营养摄入减少。（4）有引起营养缺乏的疾病。
3.营养专业评估：营养医师在接到临床医师的会诊单后要尽快查看病人，24小时内完成营养专业评估，评估内容见附件2《住院病人营养评估表》。评估结果及治疗方案记录在营养评估表中。后续营养再评估，临床医师原则上不再申请会诊，由营养师或营养医师自行主动跟进。
4.营养评估完毕，营养医师要与主管医师、病人、家属及其他与病人饮食服务有关人员沟通，共同制定营养治疗方案，如涉及胃肠外营养治疗时，须征得病人及家属同意，必要时签署知情同意，记录于谈话记录中。
5.根据已制定的营养治疗计划，由营养医师、营养师、医师、护士、病人、家属及其他相关人员共同协作完成营养治疗，并协作完成对疗效的观察与处理，相关情况记入病历。
6.营养筛查标准及专业评估表内容由营养医师制定，并每年进行一次回顾，必要时进行更新。
7.对存在营养风险的病人进行相应的健康教育，并进行健康教育效果评估，未达到预期效果时要重新进行健康教育。
8.营养风险再评估，对存在营养异常高风险的病人（评分≥4分），每周复评2次。
四、流程
流程图12：营养评估流程
五、附件
附件1：
表23：病人营养异常风险管理记录
1.请对上面三项进行评估，每项根据病人情况在相应日期栏内“√”最符合的条目，总分为三项勾取分数的总和。
2.评估时机（请填入相应的代码）：入院——A、转入——T、禁食禁水三天及以上——F、大手术（开腔）后三天及以上——Po；以及其他基于护士的临床判断可能存在风险改变的（如体重急剧下降、肝/肾等严重器质性疾病等）——O。
3.若评分≥4分，则为高风险，请于反面在相应日期栏内“√”实施的营养异常高风险预防措施。
表24：无营养、营养不良指征
表25：营养异常高风险预防措施表
附件2：
住院病人营养专业评估单
病室_____床号_____住院号________姓名________性别_____年龄_____(https://www.daowen.com)
入院日期________________________
主要诊断________________________
一、主观资料
1.饮食：□母乳 □配方奶 □混合 □辅食 □普食 其他________
2.一周内进食量是否减少（□是 □否）如果减少：
较前减少 □25～50% □51～75% □76～100%
3.胃肠道情况：□恶心 □呕吐 □腹泻 □便秘
4.咀嚼和吞咽困难：□有 □无
二、客观资料
1.人体测量：身高_____cm 体重_____kg 身高比体重（%）_____BMI_____kg/m2（年龄5岁以上适用）
2.近期（1～3个月）体重是否下降？（□是 □否）若是体重下降_____kg
体重下降＞5% 是在 □3个月内 □2个月内 □1个月内
三、实验室检查
1.白蛋白（ALB）：□3.0～3.5g/L □2.5～2.9g/L □＜2.4g/L
2.前白蛋白（PA）：________mg/L
3.总淋巴细胞计数：□1.2～2.0×109/L □0.8～1.2×109/L □＜0.8×109/L
营养风险评估结果： 轻□ 中□ 重□
营养治疗方案：
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____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
评估人：___________ 评估日期：_____年_____月_____日
附件3：
营养支持小组各类人员工作职责及规章制度
根据我院目前具体情况，我院临床营养以营养支持小组模式进行管理，具体组成及制度如下：
第一部分 营养支持小组的组成
根据我院目前具体情况，为了发挥各专业优势，保证医疗质量，以及便于管床医生、护士更多地参与病人的营养管理，给病人提供合理、全面、有效的营养支持服务，我院临床营养以非集中管理营养支持小组的模式运作，主要分为五大部分：内科、外科、新生儿科、ICU、儿童保健所。营养支持小组是由多学科包括医师、营养师及护士组成。
营养支持小组人员组成：
组长：由院长或业务副院长担任
副组长：由儿童保健科、普外科、消化内科、ICU专家担任
专家成员：各临床科室主任 护士长 营养技师
营养支持小组人员分工：
1.各专科科内营养支持小组负责相应科室的营养支持治疗，上级医师审核下级医师的营养处方；肠外营养支持治疗必须有科主任或科室副主任医师以上审核，营养治疗在病志中要有体现和分析。
2.特殊膳食由营养师制定食谱。
3.特殊病人可举行院内大会诊或院外会诊。
4.跨科病人可请相应专科会诊。
5.专家负责相应专业临床营养知识培训，以及院内临床营养大会诊或院外营养会诊。
6.儿童保健所负责营养咨询。
7.护士长负责本科室临床营养护理知识培训，及营养治疗过程中的护理质控。
8.医务部负责组织临床营养知识的培训、考核和质控，邀请著名营养专家作为我院特聘营养专家，在医务科组织下定期进行质控，抽查病例，检查营养支持治疗的合理性。
第二部分 营养支持小组的目标和职责
一、营养支持小组的目标
营养支持小组的目标是提供合理的营养支持，包括：
1.识别病人是否存在营养不良，或是否存在发生营养不良的趋势。
2.对病人进行科学的营养评价并制定合理的营养支持。
3.为病人提供安全规范、合理有效的营养支持。
二、营养支持小组的职责
1.规范营养支持工作，制定营养支持小组的规章制度、政策。
2.对会诊病人进行营养和代谢评价，对需要肠内肠外营养支持的病人提供医疗服务，制定合理的配方。
3.对营养支持进行质控，有计划地对接受营养支持的病人进行每日的监测和查房，及时调整营养支持方案，及时处理在营养支持过程中出现的各种问题和并发症。
4.承担对在职医护人员进行营养支持知识的教育和培训以及对病人进行营养支持知识的宣教等工作，开设有关营养支持的讲座和在职培训，撰写和印发宣传材料给医护工作者及病人。
5.进行营养支持的研究工作，推动学科向前发展，不断发展和完善营养支持的理论和方法，研究营养和代谢支持的产品以及用来营养评价的指标，不断提高营养支持的效率。
6.执行家庭营养支持计划，对病人进行教育和培训，制定出院后的营养支持计划，对病人进行随访和营养监测。
7.开设营养门诊，提供营养咨询，治疗营养失调并对病人进行随访。
第三部分 营养支持小组各类人员工作职责
一、营养支持小组组长职责
指导营养支持小组的运作。
二、营养支持小组副组长职责
1.制定营养支持小组的规章制度、政策。
2.组织各专业领域营养支持治疗相关学术活动。
三、营养支持小组医师职责
1.解释与营养支持有关的医学资讯。
2.对病人进行营养评价，包括确认病史、进行体检、复习试验报告。
3.汇总小组其他成员提供的信息和建议，以完善营养支持和监测计划。
4.对医疗计划的制定及其实施承当最终的责任。
四、营养支持小组营养师职责
根据膳食配方制定饮食和（或）管饲饮食。
五、营养支持小组护士职责
1.执行营养医嘱。
2.对营养支持过程中的护理工作进行监测。
3.对营养支持的输入设备（静脉导管、喂饲管等）进行监测。
4.对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询服务。
六、药剂师职责
1.参与静脉营养液的配置。
2.对静脉营养液进行质量检验。
3.就与药物相关的问题（如药物与营养素的相互作用、合适的给药方法、药物与肠内或肠外营养液的配伍）提供咨询。
第四部分 营养支0持小组工作制度
1.营养查房工作制度
（1）主管医师对所管病人每日至少查房一次，查阅病历及饮食医嘱、充分了解病人基本情况及实验室检查结果后，到病房进行查体、询问膳食史等，了解病人疾病及营养需求，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题，做好营养健康宣教和饮食行为指导，开处或调整营养治疗医嘱。上级医师审核签名。
（2）下列病人须每天查房2次：病危、病重、腹泻、呕吐、新开管喂营养治疗2天内、胃肠镜等特殊检查前和检查日的病人、特殊病人。
（3）除第2条外的其他长期管喂病人、糖尿病、肾病、低盐饮食的病人，无特殊情况，每周查房1～2次。
（4）坚持三级查房制度：副主任医师、主治医师及科主任每周一次大查房与平时选择性查房相结合。查房重点是危重病人、疑难病人、特殊病人、部分新开管饲营养治疗的病人，或病历讨论等教学查房。
2.营养门诊工作制度
（1）出诊人员必须是主治医师以上人员。
（2）出诊医师应按时出诊，不得迟到和擅离岗位。应着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。
（3）医师应规范书写营养门诊病历，耐心解释患者提出的有关营养治疗等问题。
（4）营养门诊应按医疗机构收费标准规定合理收费。
（5）特殊疾病专科随诊，进行营养支持治疗。
3.营养治疗医嘱执行工作制度
（1）医师根据患者病情变化以及个体情况，负责营养治疗方案的制定，开具营养治疗医嘱。
（2）科主任或副高级职称以上医师负责监督确认肠外全营养混合液医嘱的合理性。
（3）营养（技）师根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱等，相关人员配制肠内、肠外营养制剂。
（4）病房护士/营养护士负责执行营养治疗医嘱。
（5）医师监督检查住院患者使用治疗膳食、肠内营养制剂和肠外营养混合液的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。
4.营养会诊工作制度
（1）营养支持小组成员或专家在接到会诊电话和会诊邀请单后、了解受邀会诊情况后，前往会诊。
（2）院内普通会诊须在约定会诊时间24小时内前往会诊科室，向临床科室医生和病人了解并分析病情，保证患者当日就餐，根据病情提出营养治疗方案，须在24小时内提供书面意见或指导。
（3）院内急会诊或由医务部组织的会诊，营养支持小组成员或专家接到会诊通知后，按时前往会诊，根据病情提出营养治疗方案，须在12小时内提供书面意见或指导。
（4）营养支持小组专家被邀院外会诊，必须报医务科审批后方可前往。
5.营养治疗工作交接班制度。
（1）交接班对象：病危、病重、腹泻、呕吐、特殊病人。
（2）交班内容：病人科室、姓名、诊断、营养情况、饮食医嘱、营养治疗医嘱、特殊病人食谱、注意事项。