AOP-1.10 确定是否需要其他特殊评估
标准与测量要素
初次评估包括确定病人是否需要其他特殊评估。
ME1 当判定病人需要其他特殊评估时，将病人转诊给院内或院外机构。
ME2 院内完成的特殊评估，要完整记录于病历中。
解读与实战
解读提示
AOP共有42个标准，共178个测量要素，与其他章节交叉的有ACC1个标准，1个要素。
标准解读
（一）通过初次评估可以发现某些病人需要其他的评估，如牙齿、听觉、语言等。
（二）医院或社区能够提供此类评估，则为上述需求的病人进行评估。
重点关注
确定需要其他特殊评估时该如何处理。
实战策略
通过初次评估可以发现某些病人需要其他的评估，如牙齿、听觉、语言，或者其他疾病需要特殊评估时，将病人转诊给院内或院外机构。
（一）院内转诊：门诊病人通过初评发现有他科问题时，即通过门诊就诊方式转入他科门诊；住院病人诊断明确不属于本科范围的疾病或传染性疾病，经本科主治医师与转入科医师联系，申请会诊同意后转科。院内完成的特殊评估，要完整记录于病历中。
（二）院外转诊：明确诊断后，超出本院医疗服务项目范畴或设备条件不能满足病情继续治疗需求的住院病人，转诊是为了向病人提供专科会诊和治疗、急救服务或降低级别的医疗服务。经科主任提出，报医务部审批，方可转院。由转出科室负责与转入医院取得联系，确定转院时间、转院方式。必要时由医务部协调处理。
参考文件
1.《病人评估制度》
2.《转科、转床、转院制度》
参考文件书写模板
一、政策
为保障需要转床、转科、转院病人安全，全院医务人员所应遵循的制度
二、目的
为保证病人的安全以及得到及时有效的救治，而给病人提供安全、快捷的转床、转科、转院服务。
三、标准
1.转床制度
（1）转床的原则
1）专科病人收治到专科床位。
2）原则上病房内不转床。
3）加床的管理：
①病室房间内的加床视为专科床位。
②急诊、医疗高峰期需住院的病人可加床收治。
③病情平稳或需取出内置物的手术病人可走道加床收治，按住院病人同质化服务提供。
4）病情需要转床者，经上级医师核准，与病人家属谈话后，由主管医师/值班医师开具转床医嘱。
（2）转床操作流程
1）主管医师开具转床医嘱。
2）主班护士/值班护士处理转床医嘱，通知责任护士做好转床前的准备工作。
3）评估病人病情，确定转床方式，如需要转运工具者，应检查转运工具是否符合安全标准。危重病人转床应多人协助，以确保安全。
4）责任护士带床头卡及病人安全转移至床旁，协助病人取舒适体位。危重病人转床过程中应密切观察病情变化，转床后应妥善固定各类导管、仪器。
5）主班护士更改及查对病人相关信息：病历、电脑信息、各类治疗卡、病床一览表卡、病房日志栏公示等。
6）责任护士做好床单位清洁、整理及终末处置。
7）走道加床病人的服务：
①科室提供统一、规范、安全的床单位，标识醒目。
②就近病室房间须提供病人起居用水、洗漱、晾晒衣服等服务的方便，责任护士做好沟通、宣教与协调。
③科室需建立屏风遮挡等保护隐私制。
④治疗设备设施的提供符合线路规范、性能安全的JCI要求。
⑤病室房间有空床时，次日优先转入走道加床的病人。
2.转科制度
（1）转科的原则
1）诊断明确不属于专科范围的病人。
2）传染性疾病。
3）病情变化需转ICU者。
4）因无床位而跨科收治的病人，在本专科有床位情况下，优先转回。(https://www.daowen.com)
5）因病人经济（费用）、心理需求家属强烈要求转出ICU，而病情不允许者，按程序报告（主管医师→科主任→医务部主任→业务院长）备案，由科主任向家属告知医院评估结果及风险，家属签字。
（2）转科操作流程
1）经主治以上的医师会诊同意后方可转科，由主管医师开具转科医嘱。
2）转出、转入科室医师应与病人和家属及时沟通，取得理解和支持。
3）转出、转入科主管医师对病情进行评估，写好“转科、接收记录”。转科记录包括入院原因、重要发现、诊断、治疗过程、用药和其他治疗情况以及病人转科时的情况。
4）转出科室主班护士处理转科医嘱，与转入科室联系病床，通知转入科室准备床单位及特殊用物。危重病人备好抢救药物及仪器，确定转科时间，并将转科的电子信息按转科处理。
5）转出科室责任护士与家长交代转科注意事项，完善医疗文件书写，填写“手术/转科交接卡”。
6）普通病人由护士护送至转入科室，危急重症病人医护人员同时护送。病人病历及相关资料同时转到转入科室。
7）护送护士与转入科室护士按照转科交接卡详细交接并记录，并协助妥善安置病人。
8）转入科室主班护士办理转入手续，并通知医师查看病人，给予相应的监测、治疗、处理，并记录。
3.转院制度
（1）转院的原则
1）凡超出我院医疗服务项目范畴。
2）设备条件不能满足病情继续治疗需求者。
3）由医务部负责对对方医院的资质进行评估，并签订转诊协议。
4）家属要求转院。
（2）转院操作流程
1）由转出科室按程序报告（主管医师→科主任→医务部主任→业务院长），医务部协调处理。
2）病房的主管医师负责与对方医院取得联系，确定转院时间、转院方式及同意接受人的姓名。
3）主管医师与病人和家属及时沟通，开具转院医嘱。
4）主管医师书写治疗小结和转院记录，随同病人带往转入医院。
①治疗小结包括：病人诊断、治疗过程、用药和其他治疗情况、病情以及进一步医疗需求，提供给对方医院参考。
②转院记录包括：同意接受病人的医院和接受者姓名、转院原因、转院时的特殊需求、转运过程中可能出现的病情改变等。
5）主班护士通知责任护士做好转院准备，督导病人家属办妥转院手续。
6）护士长或责任护士根据病情需求指导采用合适的转运工具，必要时提供交通工具及医务人员陪同，并填写转院病人登记表，登记内容包括：病人的姓名、性别、年龄、诊断，对方医院的名称、同意接受人的姓名、转院方式等。
7）家属要求转院者，医护人员对其进行转院风险评估并告知家属，家属签字后方可转院。
8）传染病病人转院必须接送，保证转运过程中不传染给他人。
9）门急诊病人需要转院者，首诊医师负责联系医院和转院方式，需要时提供交通工具和陪同人员，并记录于门（急）诊病历中。
10）转院方式可为对方医院接、我院救护车送或120接送，如需我院救护车护送，医生由各科室自行安排，护士为院前转运中心提供。
11）转运过程医护人员做好病人生命体征及病情的监护，转运时病人任何情况的改变均应记录在病历中。
12）不适宜立即转院者的处理：
①不适宜立即转院的病人：病情危重，转运途中可能危及生命者等。
②采取的措施：先行急救救治，待病情允许后，充分做好抢救药物及器材的准备，实行专人、专车护送。
四、附件
1.病人转床工作流程；2.病人转科工作流程；3.病人转院工作流程；4.转院病人登记表；5.湖病人转科/手术交接卡；6.病人转运途中抢救记录。
附件1：
流程图14：病人转床工作流程
附件2：
流程图15：病人转科工作流程
附件3：
流程图16：病人转院工作流程
附件4：
表30：转院病人登记表
附件5：
表31：病人转科/手术交接卡
附件6：
表32：病人转运途中抢救记录
