AOP-2 病人治疗再评估
标准与测量要素
根据病人状况和治疗情况，在各时间段对所有病人进行再评估，以利于判断病人对治疗的反应及制定继续治疗或出院计划。
ME1 对病人进行再评估以判断病人的治疗效果。
ME2 对病人进行再评估以制订病人的出院或继续治疗计划。
ME3 要根据病人状况、治疗计划、个体需求，或根据医院制度规定，决定再评估频率。
ME4 医师至少每天一次（包括周末）评估急性期病人。
ME5 对于非急性病人，医院制度明确哪些情况下、哪种类型的病人或病人群体，再评估的频率可以少于每天一次，并规定其再评估的最低频率。
ME6 再评估结果要记录在病历中。
解读与实战
解读提示
AOP包括42条标准，共178个要素；AOP-2有1条标准，6个测量要素；本标准与其他章节相交叉的有麻醉和手术治疗（ASC）2个标准，4个要素；药物管理和使用（MMU）1个标准，1个要素；病人服务（COP）2个标准，2个要素；可及和病人连贯的服务（ACC）1个标准，2个要素。病人评估（AOP）1个标准，1个要素。
标准解读
（一）所有与治疗相关的人员对病人进行再次评估，是了解治疗决策是否恰当和有效的关键。
（二）在病人治疗过程中的再次评估，要符合病人需求、治疗计划，或医院的制度和流程所要求的时间间隔。
（三）病人的再评估结果应记录在病历中。
（四）再评估的频率及记录
1.护士要根据病情定时观察记录病人的生命体征。
2.医师对急性期病人进行每天至少一次的评估。
3.病情出现变化时，要随时评估记录。
4.当病人的诊断改变，需要对治疗计划做相应改变时，要及时记录。
5.判断药物治疗和其他治疗是否有效、病人能否转院或出院时，要及时评估记录。
重点关注
1.门诊病人再评估时间及评估内容
2.急诊病人再评估时间及评估内容
3.住院病人再评估时间及评估内容
实战策略
（一）门诊病人再评估：
1.门诊病人超过1个月后复诊都要对病人进行再评估
2.门、急诊病人每次就诊评估均评估生命体征。
3.医疗再评估内容：日期时间、就诊科别、初次评估后的病情变化（症状、体征改变）、辅助检查结果及分析、诊断修正、用药记录（药名、剂量、用法、频次、用药天数等）、治疗方案、随诊计划等。
4.护理再评估内容：发热病人需进行体温的再评估。对院外带入的留置管道首次使用时护士均要评估管道是否在规定使用期内、留置管道是否通畅、留置部位是否有感染等。
5.门诊病人的再评估要根据具体情况记录在门诊病历或门诊治疗记录单上，并签全名，工号、时间日期。
胃肠镜检查病人评估单
姓名________住院号∕门诊号________科室________床号________
资料来源：□病人 □父母 □外∕祖父母 □其他 家长签名
■检查前评估
检查时间：____年____月____日____时____分
心电图： □正常 □异常
检查项目：□胃镜 □肠镜
★身体评估
体温：_____0C 心率：_____ 次∕分_____ 呼吸：_____次∕分
血压 _____mmHg
心脏： □正常 □异常
肺部： □正常 □异常 医师评估
腹部： □正常 □异常
疼痛： _____分
★准备评估
禁食∕禁饮： □有 □无
口服泻药： □有 □无
洗肠： □有 □无
■检查中监测
呼吸： □平稳 □异常
面色： □红润 □苍白 □紫绀
■检查后评估
心率：_____次∕分 呼吸_____次∕分 血压_____mmHg
心脏： □正常 □异常
肺部： □正常 □异常 医师评估
腹部： □正常 □异常
疼痛： _____分
■病人离开(https://www.daowen.com)
离开时间：_____年_____月_____日_____时_____分
离开后去向： □回家 □留观室 □病房
健康宣教： □注意事项 □宣传单张
医师签名及工号： 护士签名及工号：
（二）急诊病人再评估
1.病情比较稳定的急诊病人，医疗护理再评估按门诊病人再评估要求进行。
2.特殊治疗、特殊检查、特殊用药或手术前后应及时评估记录。
3.急诊留观病人，医护人员每班至少再评估记录一次。评估内容与住院病人的再评估相同。输液病人输液完毕医师须进行再评估记录，评估内容与门诊病人再评估一致。
4.危重、抢救病人的再评估结果记录在急诊病历中。护士对生命体征的再评估频次根据医嘱进行，如果没有明确医嘱的，护士每30～60分钟评估一次生命体征及重要症状、体征，病人病情变化随时评估记录。医疗评估的内容与急诊初次评估的内容一致。
（三）住院病人再评估制度
1.医师和护士要协同分析和整合病人的评估资料，并将相关信息作为诊疗计划或护理计划的重要依据。
2.医师对住院病人的再评估
（1）症状、体征的变化
（2）各项辅助检查结果的判断与分析
（3）判断治疗决策是否恰当，治疗方案对病人是否合适，治疗效果是否满意，病人对治疗的反应如何，诊断是否需要修正。
（4）病人疼痛是否得到控制或改善，病情发展变化情况，下一步治疗安排。
（5）与病人家属谈话内容，病人及家属对医疗服务的满意度，病人是否符合出院标准，病人康复情况等。
（6）住院医师的查房制度为：一天查房2次，记录1次，病情变化及时记录，每天必须有一次病程记录。
3.护理对病人的再评估
（1）包括病人的体温、心率、呼吸，症状改善及护理效果等，记录在护理记录单中。
（2）护士需对病人在本院第一次所用药物，进行密切的观察和记录，（特别是敏感和副作用较强的药），使用后5分钟内必须进行观察，以后15～30分钟观察1次。
（3）术后病人监护：
1）术后病人专人守护，监护评估内容有体温、脉搏、呼吸、血压、伤口、管道情况，观察与记录必须一致。
2）评估频率：第1小时内每15分钟评估一次；第2小时，每30分钟评估一次；
第3小时开始每小时评估一次一直到术后6小时。
4.再评估频度
（1）急性期病人医师每天至少评估一次并记录；
（2）康复治疗、稳定期的慢性病人，3天记录一次病程；
（3）每30天进行病程小结。
（4）护理再评估：病重病人每天评估记录一次，病危病人至少每班评估记录一次，有病情变化者及时评估记录。
参考文件
1.《住院病人再评估制度》
2.《入院病人评估制度》
3.《门急诊病人评估制度》
参考文件书写模板
一、政策
临床各科室医师、护士及其他相关人员对住院病人进行评估时所必须遵循的制度。
二、目的
确保对住院病人及时准确的评估，掌握病人的医疗与护理需求，做出初步诊断，制定出适合于病人的诊疗方案，使病人得到满意的服务。
三、标准
每一个临床专业评估范围及评估内容在相应专业的评估中做适合的界定。每位住院病人都要进行再评估。
1.住院病人再评估
（1）再评估内容：医师、护士和负责治疗的相关人员共同参与，协同分析和整合病人的评估资料，并将相关信息作为诊疗计划或护理计划的重要依据，护理计划要求管床医师审核并签字。
医师对住院病人的再评估，记录在病程记录中，按病历书写规范要求进行，以下内容有变化者须记录：症状、体征的变化，各项辅助检查结果的判断与分析，判断治疗决策是否恰当，治疗方案对病人是否合适，治疗效果是否满意，病人对治疗的反应如何，诊断是否需要修正，病人疼痛是否得到控制或改善，病情发展变化情况，下一步治疗安排，与病人家属谈话内容，病人及家属对医疗服务的满意度，病人是否符合出院标准，病人康复情况等。
护士对住院病人的再评估，记录在护理记录单中，包括病人的体温、心率、呼吸，症状改善及护理效果。
（2）再评估频度：急性期病人医师每天至少评估一次并记录；康复治疗、稳定期的慢性病人，3天记录一次病程；每30天进行病程小结。护理再评估：病重病人每天评估记录一次，病危病人至少每班评估记录一次，有病情变化者及时评估记录。
2.其他专科再评估：同AOP-1《住院病人初始评估制度》。
3.病人再评估资料的利用：如果病人需求不明确或在满足病人需求遇到困难时，当班者应及时请示科主任、护士长，必要时进行全科讨论分析；如果科内无法满足病人需求，科室负责人应及时报告医务部和护理部，医务部和护理部应根据病人的具体情况作出计划、安排并落实追踪。其他资料的利用同AOP-1《住院病人初始评估制度》。
4.根据评估结果确定病人优先治疗需求，制定诊疗和护理计划，将评估结果和已明确的诊断结果告知病人及家属，使其参与到确定优先治疗需求的决策过程中。
5.评估记录及保存：病人的所有评估及记录、表单都必须在医院规定的时间内完成并保存在纸质病历中，以便为病人提供医疗护理服务的人员随时获取。门急诊评估资料复印存于病历中，正常上班时间由住院部执行，非正常上班时间由主班护士负责。
四、流程
附件1：住院病人评估流程图
附件2：病人评估项目一览表
附件1：
流程图17：住院病人评估流程图
附件2：
表33：病人评估项目一览表
