AOP-4 医师、护士协同分析和整合病人的评估资料
标准与测量要素
负责病人治疗的医师、护士和其他相关人员协同分析和整合病人的评估资料。
ME1 分析、整合病人评估的数据和信息。
ME2 负责病人治疗的相关人员要参与该过程。
解读与实战
解读提示
AOP包括42条标准，共178个要素；AOP-4有1条标准，2个测量要素；本标准与其他章节相交叉的有病人服务（COP）1个标准，1个要素。
标准解读
（一）一个病人可能在在院内院外接受不同部门和人员的多种评估。
1.在病历中可能会有各种信息、检查结果和其他资料。
2.与病人治疗相关的所有人员协同分析评估结果，以全面了解病人的病情。
（二）整合评估结果有利于提供协作一致的医疗服务。
1.通过整合评估病人资料，可以明确病人的需求，确立治疗的优先顺序及作出治疗决策。
2.当病人的需求并不复杂时，合作的过程（评估病人资料）可以是简单和非正式的。
3.当病人的需求复杂或不明确时，可能需要正式的治疗小组会议、病情讨论和查房。
4.需要时，病人及其家属，和委托代理人应参与决策过程。
重点关注
1.病人的评估结果是完整的，可以随时提供负责患者治疗的医务人员使用。
2.根据病情变化及辅助检查评估综合分析处理，为患者提供协作一致的医疗服务。
实战策略
（一）将病人门急诊入院前评估资料、入院登记基本信息、入院后护理评估、医师病史采集查体、辅助检查报告信息、病人营养评估等资料收集在住院病历夹中。
1.对病人在其他医院进行的检查结果，应做到同级互认。
2.如果间隔时间在医院规定的范围内可作为参考资料，但对相关因素要进行复审，如院外评估的记录时间、重新发现、病人的病情及治疗护理计划、病情变化及目前的症状等。如果上述任何一项发生改变时均要重新进行评估。
3.对评估所发生的任何变化都要进行记录。
（二）在医生工作站将以上资料分析整理后记入病历中。
1.门、急诊对病人的评估和护士评估记录应一起作为入院后的病人病历信息。
2.护士对入院后病人要做疼痛评估、心理评估、营养评估、跌倒/坠床等评估并记录，要求病人信息医护共享。
3.主管医生经过询问病史、体格检查、影像检查等，对病人按照循证医学方法进行诊断评估，全面了解病人机体功能情况，以确定下一步的治疗方案。
（三）进行病例讨论、三级查房、根据病人病情需要进行会诊。
1.三级医师查房制度
（1）科主任、主任医师（副主任医师）查房
1）每周查房2～3次。
2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方案。
3）抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践。
4）利用典型、特殊病例进行教学查房。
（2）主治医师查房
1）每日须有主治查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
2）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报。
3）认真检查病历和各项医疗记录，并及时签名。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、输血申请单，检查病历首页并签字。(https://www.daowen.com)
4）对异常结果督促复查，决定病人是否出院，对疗效不好、诊断不清的病人出院，出院前应有查房。
（3）住院医师查房制度
1）对所管的病人每日查房二次，至少有一次病程记录。危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3）认真记录上级医师查房内容，并落实上级医师查房或会诊时提出的指导性意见。
2.疑难病例讨论制度
（1）凡遇到疑难病例，由科主任或负责医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
（2）入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
（3）对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
4.信息分析整合后，参照诊疗常规按需求对治疗优先顺序开出医嘱。
5.将实施的全部诊治方案记入病程记录中。
6.在诊治过程中，根据病情变化及辅助检查再评估综合分析处理，同时记入病程记录中。
7.患者/家属应参与治疗方案的决策。
参考文件
1.《疑难病例讨论制度》
2.《三级查房制度》
3.《会诊制度》
参考文件书写模板
一、政策
医院所有涉及会诊的诊疗活动时医务人员应遵循的医疗制度。
二、目的
提高会诊质量。
三、标准
1.科内会诊：科内疑难或科研、教学有意义的病例，由主管医师提出，上级医师或科主任召集本科医务人员进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。由主管医师报告病历并分析诊疗情况并做好会诊记录。
2.科间会诊
（1）门诊会诊：3次就诊以上不能确诊者，由接诊医师提出，门诊办组织相关科室会诊。
（2）科间会诊
1）申请：普通会诊经本科三级医师查房，由总住院医师以上人员填写会诊申请，通过会诊平台通知邀请科室；急会诊时申请单上注明“急”字；疑难危重病例须经本科室先组织讨论，再由科主任提出申请；全院大会诊提前1～2天将病情摘要、会诊目的、邀请会诊人员、拟会诊时间向医务部报告。
2）会诊医师：总住院医师以上人员担任。
3）会诊时间：
①普通会诊于48小时内完成。
②疑难病例会诊于24小时完成。
③急诊会诊于10分钟内完成。
④全院大会诊由医务部组织安排。
4）会诊时，申请科室须由同级别医师全程陪同，介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。如会诊医师不能解决，会诊医师请本科上级医师协助，作出诊疗方案并提出具体意见。
（3）请院外专家会诊：必须先组织科内和院内大会诊，再经科主任同意，向医务部提出院外专家会诊申请，经医务部与会诊医院联系，填写邀请函，确定会诊时间，由科室负责人接待和衔接。
（4）专家外去会诊：若院外邀请我院专家会诊，须有正式的邀请函，经医务部同意并安排专家前往会诊，并办理外出会诊手续后方可外出会诊，如遇疑难问题或病情复杂时，立即报告医务部并进一步选派专家协助会诊，完成会诊后报医务部。