AOP-6.4 在规定时间内出具影像诊断报告
标准与测量要素
医院规定及时提供放射和影像诊断报告。
ME1 医院规定预期的出具报告时限。
ME2 监督紧急/急诊出具报告时间的及时性。
ME3 在规定时间框架内出具报告放射影像诊断报告，以满足病人的需求。
解读与实战
解读提示：
AOP-6.4有1条标准，3个测量要素；与其他章节交叉的要素有麻醉和手术治疗（ASC）1条标准，1个要素。
标准解读
（一）医院规定放射诊断检查的报告时限。
（二）根据病人、提供临床工作者的需求，规定出报告的时间框架，包括急诊、非正常工作时间和周末。
（三）质量监控过程中要特别关注来自急诊、手术室、监护室的紧急影像诊断报告。
（四）院外机构提供的放射检查，其结果根据医院制度或合约要求出具报告。
重点关注
1.放射科急诊报告时间。
2.放射科急诊报告质量控制。
实战策略
（一）放射科急诊报告时间
急性脑出血，经头颅CT发现的；脑疝；大量张力性气胸；血气胸；支气管异物；大量心包积液；消化道穿孔；腹部实质性脏器破裂大出血；颈、胸椎椎体爆裂性骨折、脊髓截断伤；全身多处、多发骨折。以上十种危急值都是由放射科提供的检查结果，是临床医师判断病情及采取相应措施的重要依据之一，提示病人病情已发生变化和病情严重程度的第一信号。放射人员一旦发现病人检查结果达到上述“危险值”，应立即将危急值提供给临床医师。
（二）放射科急诊报告质量控制。
当影像医师在发出报告后，发现有质量缺陷时，立即与主管医师联系，收回有缺陷的报告后立即修正，重新发出更正后的报告。如果报告已被病人取走，应立即通过HIS系统查询病人所留的通讯方式进行联系，做好解释工作。如果临床主管医师对报告有质疑反馈时，应复核影像图像，确定无误时给予解释；如发现有差错时立即修正，并记录差错，分析改正，避免再次发生。
参考文件
1.《放射科危急值制度》
2.《影像诊断报告书写制度》
参考文件书写模板
一、政策
影像诊断医师在书写影像报告过程中必须遵守的制度。
二、目的(https://www.daowen.com)
规范影像报告的书写，保证影像报告的准确、及时。
三、标准
1.影像报告必须由具有“医师资格证书”和“医师执业证书”并经岗前培训考核合格、工作能力被医院认可、有资格进行相应影像项目的影像医师发出。不得发出没有进行任何影像检查的虚假报告。影像医师不得超越授权范围发放报告。
2.影像报告必须复核无误后才能发出，每张影像报告必须有医师的手写签名或电子签名。报告单上必须有结论，诊断结论必须条理清晰。
3.影像报告必须在医院规定的时间内发出，影像报告发出的时间应向临床医师、护士、病人公开。同时放射科主任及医务部主任对紧急/急诊的影像结果报告发放时间进行监控。医师的申请单数字扫描和电子申请单同电子报告一起保存在PACS系统。
4.影像报告书写程序。
（1）影像报告单必须填写病人姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）、门诊科别或病室、病床、住院号、临床诊断、地址、联系电话、申请医师姓名。
（2）书写方法。
1）X线平片检查方法及序号。造影检查应描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量。
2）介入操作者必须记录靶器官，诊断与治疗所用器物及型号、造影剂种类、剂量及使用方法、照片程序。
3）CT检查应记录检查部位、扫描方式和方法，如某部位横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描，所用层厚、层距、螺旋扫描螺距与重建间隔。增强扫描需记录造影剂剂量及用法。
4）MRI检查部位、名称和检查技术，后者主要包括所使用的MRI扫描序列。增强扫描需记录造影剂剂量及用法。
（3）诊断报告应主次分明，重点描写所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。同时又要注意发现隐蔽细小的异常、解剖变异和病变的区别及重要的阴性结果。复查照片应和以前照片对比，描述病变变化。
（4）科学地提出诊断意见：
1）肯定性诊断意见。
2）讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个。
3）建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。
4）若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。同时注意描写伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变。对于不能确认的异常也应客观描写并提出进一步检查的建议。
（5）报告医师签名。实行报告书写医师和审核医师双签名制，实习医师、进修医师及住院医师的报告单需经主治医师以上（含主治医师）影像医师审核签名后发出（急诊除外）。急诊报告无上级医师审核时注明为临时报告，应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时报告无误，则自动转为正式报告；如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告。
5.影像报告的发放。
（1）影像报告发出的时间：透视检查完毕30分钟内出报告；摄片检查完毕2小时内出报告（正常工作时间），急诊和病情危重者30分钟内出报告；造影检查、CT、MRI（核磁共振）检查完毕24小时内出报告；急诊和病情危重者2小时内出报告；特殊疑难病例于第二天全科会诊后再出报告。
（2）门急诊、住院病人的影像报告分开发放。
1）门诊、急诊报告由主治医师以上（含主治医师）放射科医师审核签名后通过HIS系统传送至门急诊医师工作站，病人凭门急诊诊疗卡在自助打印机上打印。
2）住院报告由主治医师以上（含主治医师）影像医师审核签名后通过HIS系统传送至住院医师工作站。
3）各种原因在规定时间内不能打印报告的门诊、急诊病人，可到放射科登记室凭有效证明打印影像报告。
6.纠正已发出的有质量缺陷报告的流程：当影像医师在发出报告后，发现有质量缺陷时，立即与主管医师及病人家属联系，收回有缺陷的报告后立即修正，重新发出更正后的报告。如果报告已被病人取走，应立即通过HIS系统查询病人所留的通讯方式进行联系，做好解释工作。如果临床主管医师对报告有质疑反馈时，应复核影像图像，确定无误时给予解释；如发现有差错时立即修正，并记录差错，分析改正，避免再次发生。
四、流程
流程图25：影像报告单管理流程