指骨和掌骨骨折及脱位术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
掌骨为短小的管状骨，共5块，第1掌骨短而粗，第2、3掌骨长而细，第4、5掌骨既短且细。掌骨近端与远排腕骨形成掌腕关节；远端与第1节指骨形成掌指关节。其中以拇指的掌腕关节和掌指关节最为重要，是手部的关键性关节。抓握活动是手的最重要功能活动，拇指对掌是完成精细抓握和强力抓握不可少的动作，若丧失拇指就意味着丧失手功能的50%。第1掌骨的活动性较大，骨折多发生于基底部，还可合并掌腕关节脱位。临床上较常见。第2、3掌骨较长，握拳击物时，重力点多落在第2、3掌骨上，故易发生骨折。第4、5掌骨易遭受打击而发生掌骨颈骨折。
指骨共14块，除拇指为2节指骨外，其他四指均为3节。指总伸肌腱附着于末节指骨基底部的背面，指深屈肌腱附着于末节指骨基底部的掌面，远节指骨的掌侧有骨间肌的附着，背侧有蚓状肌附着，这些肌肉的牵拉是造成骨折移位的原因之一。
（二）指骨和掌骨骨折及脱位概述
直接暴力和间接暴力均可造成掌、指骨骨折。掌、指骨骨折后，因手部周围的肌肉、肌腱较多，肌肉的收缩牵拉可导致骨折明显的移位。在治疗过程中，若处理不当，可发生骨折畸形愈合，或造成关节囊挛缩，或骨折端与邻近肌腱发生粘连，关节僵硬，不能握拳，严重影响手指屈伸功能，故对掌、指骨骨折的处理，应保持手的功能位，即腕关节背伸30°，掌指关节屈曲45°，近侧指间关节屈曲45°，远侧指间关节屈曲25°～30°，有利于维持骨折对位和骨折愈合，以及手部功能的康复。常见的掌骨、指骨骨折有第1掌骨基底部骨折、掌骨脱位、掌骨颈骨折、掌骨干骨折、指骨骨折等，由于受伤的程度及受伤机制不同，伸肌腱、深浅屈肌腱、蚓状肌等肌腱附着点不同，所以骨折后骨折的成角也各不相同。
（三）指骨和掌骨骨折及脱位治疗概况
手部骨与关节损伤后治疗固定方法较多，但是各有利弊，主要根据局部损伤情况及医生对各操作技术的熟练程度加以选择。针对掌骨和指骨骨折脱位的治疗固定方法有以下几种：
1.手法整复夹板或石膏固定 这是经典的手部骨折脱位治疗方法。但目前只用于软组织损伤较轻的闭合性稳定骨折，如嵌插、横断、无移位骨折，整复固定时应根据骨折的移位倾向选择不同的加垫方法。除特殊骨折外，应将手部固定在功能位。如为单指骨折脱位，可将整复后的患指与邻指一起固定，保证指间平行，可以避免单指的旋转移位。拇指损伤后，尽量保证拇指外展位，避免拇指虎口肌肉筋膜挛缩。
2.手法整复克氏针内固定根据掌骨及指骨骨折和脱位的情况，给予手法整复，整复后如果为稳定性，可选择夹板固定或石膏固定，如果为不稳定性骨折脱位，可以选择克氏针内固定。克氏针固定也是手法骨折脱位传统的固定方法之一。因为其方便可靠，目前仍大量应用于临床。克氏针固定可以避免大面积暴露和手术的再次创伤，也可以有效地固定不稳定性掌骨、指骨干骨折、指骨颈骨折、基底部骨折。其缺点是容易松动和移位，一般情况下，选择较差固定方法来避免此类问题，但继发的关节损伤及关节肌腱粘连是后期康复锻炼的重点。
3.切开复位螺钉内固定对于长管状骨的斜形骨折，可以选择切开复位螺钉内固定，可达到良好的固定效果。对于复杂性基底部等部位骨折，也能显示螺钉固定的优势。
4.切开复位钢板内固定对于较为复杂的不稳定性骨折、软组织缺损的掌骨骨折、粉碎性关节内骨折、关节周围骨折，以及伴有短缩或旋转的粉碎性骨折、骨骺端的“T”形骨折等，选择切开复位微型钢板固定，其复位和固定能够达到解剖对位，较快恢复良好的手部功能。
二、系统康复原则
1.康复目标主要有以下几条：保护指骨和掌骨骨折及脱位手法复位或手术复位后的位置；减轻局部疼痛及炎症反应；促进骨折早期愈合；恢复手部关节活动功能。
（1）住院期间的康复目标：维持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应。
（2）出院后的康复目标：促进骨折早期愈合，恢复手部各关节功能，特别是拇指功能。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：保证骨折端稳定，保证骨折端解剖对位，促进骨折断端愈合，加强手部功能锻炼。
（2）康复方法：主要康复功能锻炼方法有以下几种。①拇指外展内收、对掌、屈曲背伸。②各掌指关节屈伸活动，指间近端关节屈伸活动，指间远端关节屈伸活动。③手部各指外展内收、夹纸等功能锻炼。④前臂旋转活动锻炼，肘关节屈伸活动功能锻炼。⑤肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举下垂）肌肉等长功能锻炼。
三、术后早期住院康复
1.术后1周以内康复要点
（1）疼痛控制：一般掌指骨骨折脱位手法整复或手术后疼痛较轻，一般患者可以忍受，可适当给予非甾体类抗炎止痛药。
（2）手法整复固定或手术后应用悬吊带悬吊上肢，避免手部充血肿胀，加重损伤。
（3）固定3天内患肢制动休息为主。
（4）固定早期（3天至1周），可以进行肘关节及肩关节功能锻炼，具体方法为屈伸肘关节、肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举下垂）活动（图9-8、图9-12）。(https://www.daowen.com)
（5）及时检查夹板松紧程度，避免影响局部的血液循环，避免骨突处出现压疮。查看手指血循及运动。
2.术后1～2周至出院
（1）佩戴上肢悬吊带下床活动。逐渐进行肘关节屈伸、肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外屈、上举下垂）活动（图9-8、图9-12），增加肩部肌肉力量对抗性功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
（2）逐渐进行腕部屈伸活动（图9-9），禁止手部患指的各关节活动。健指的各关节可以进行屈伸、外展内收等功能锻炼（图9-7）。
（3）定期检查，及时调整，避免挤压伤及畸形的发生。
四、术后居家康复
（一）有氧运动训练
1.肩部肘部功能锻炼 2周内即进行肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举下垂）活动（图9-12），逐渐开始肩部肌肉各方向对抗性锻炼。在2～4周即开始肘关节屈伸活动（图9-8），锻炼中维持桡骨远端中立位，逐渐进行肘关节主动肌肉等长及等张肌肉力量锻炼。
2.腕部锻炼 腕关节2周后逐渐增加屈伸、桡偏、尺偏功能锻炼（图9-9）。
3.手部锻炼指骨和掌骨骨折及脱位手法整复固定后、手术后2～4周均可以在不影响患指的情况下，进行手部健指功能活动锻炼（图9-7），主被动活动交替进行。根据损伤部位进行拇指外展内收、屈曲背伸、掌指关节屈伸活动、指间近端关节屈伸活动、指间远端关节屈伸活动、手指外展内收、夹纸等功能锻炼（图9-7，图16-1、图16-2）；4～6周可以解除手部外固定，进行手部功能锻炼。
4.全身活动 在治疗3天后逐渐进行全身行走、慢跑等功能锻炼。
5.6～12周后拍片证实骨折线模糊，断端明显骨痂形成后，可以逐渐加大腕关节、手关节各方向活动范围，增加力量恢复性锻炼。
（二）关节功能维持
（1）固定2周内即可进行腕关节、肘关节、肩关节的功能训练，并达到正常活动范围（图9-8、图9-9、图9-12）。
（2）治疗后3周加强腕关节力量康复性锻炼（图12-5）。
（3）治疗后4～8周开始进行手部各关节主、被动关节屈曲活动（图16-1、图16-2）。8～12周后，拍片证实骨折线模糊，断端明显骨痂形成后，可以逐渐加大手关节屈伸活动范围。
图16-1 拇指对掌训练
图16-2 手指夹纸功能锻炼
五、祖国医学的应用
1.手法整复内固定治疗手法整复夹板固定是经典的手部骨折脱位治疗方法。但目前只用于软组织损伤较轻的闭合性稳定骨折，如嵌插、横断、无移位骨折，整复固定时应根据骨折的移位倾向选择不同的加垫方法。除特殊骨折外，应将手部固定在功能位。如为单指骨折脱位，可将整复后的患指与邻指一起固定，保证指间平行，可以避免单指的旋转移位。拇指损伤后，尽量保证拇指外展位，避免拇指虎口肌肉筋膜挛缩。
2.中药三期辨证应用按照骨伤三期用药辨证应用。早期治宜活血化瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤或复元活血汤。中期宜接骨续损，可内服和营止痛汤。后期宜养气血、补肝肾、壮筋骨，内服八珍汤或六味地黄丸，外用苏木煎或五加皮汤煎水熏洗。
六、康复过程中的注意事项
手是一个重要的劳动器官，手的功能复杂，精细灵巧。从上肢来说，手的残疾就意味着整个上肢的残疾。每个手指的僵硬，可能要比肩关节、肘关节及其他上肢骨折的病变还要严重，故对手部骨折的处理，必须特别谨慎。在手部骨折的处理过程中要循序渐进，避免操之过急，在不影响患指位置要求及愈合条件情况下，早期功能锻炼也是非常重要的。