骨盆骨折及脱位术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
骨盆由左右髋骨与骶尾骨借左右骶髂关节、耻骨联合和骶尾联合韧带、骶棘韧带、骶结节韧带连接成盆状，成为躯干下部的骨性结构。骨盆的连接和稳定主要依靠骶髂关节和耻骨联合。骶髂关节面凹凸粗糙但彼此嵌合紧密，关节周围有骶髂前后韧带和骨间韧带加强连接，这些韧带形成类似吊桥的钢缆，将骶骨牢固悬吊固定于两髂骨之间，而骶骨上宽下窄的倒三角形状，嵌合于两髂骨之间，犹如拱形石桥，在负重时镶嵌得更为牢固。由于骶髂关节的骨和软组织结构的特殊性，决定了骶髂复合体的稳定和牢固，是骨盆的主要稳定及负重结构。在骨盆的前方，两侧耻骨借纤维软骨性耻骨盘相连，有耻骨上韧带、耻骨前后韧带和耻骨弓状韧带加强。骶髂关节和耻骨联合将髋骨和骶骨连成一体，形成骨盆环。骨盆环的前部包括耻骨上、下支，骨质比较薄弱，故容易发生骨折。
骨盆的外部是上身和下肢诸肌的起止点。如外后方有臀部肌肉（臀大肌、臀中肌和臀小肌）附着。坐骨结节处有股二头肌、半腱肌和半膜肌附着。缝匠肌起于髂前上棘，股直肌抵止于髂前下棘。耻骨支、坐骨支及坐骨结节处有内收肌群附着。骨盆的上方，前侧有股直肌、腹内斜肌、腹横肌分别止于耻骨联合及耻骨结节和髂嵴，后侧腰大肌抵止于髂嵴。如果这些肌肉急骤收缩，可造成相应附着点上的撕脱骨折，同时也可因为这些肌肉的收缩而引起骨盆骨折的移位。
随着高速交通和工农业的发展，高能量外力所致的骨盆损伤的发生率也在明显提高。其中交通伤、重物压砸伤和高处坠落伤是骨盆损伤的主要原因。12.3%～37.3%的多发伤存在着骨盆损伤，严重者常并发失血性休克、腹膜后血肿、多发性骨折、泌尿系统及腹腔脏器等合并伤。伴有多系统损伤的严重骨盆骨折，伤势复杂而重，病情变化迅速，死亡率较高，应注意多科协同治疗。
（二）骨盆和髋部骨折及脱位概述
骨盆骨折的分类方法较多，有按解剖部位分类，有按放射线学分类，有按严重程度分类，也有按病因病机分类等。各种分类虽然侧重点不同，但就其骨折本身来说，大都以骨折后是否影响骨盆环的稳定来作为准则。因此骨盆骨折后从解剖结构的稳定性及治疗观点出发可分为稳定性骨折和不稳定性的骨折；从有否合并伤来分，又分为单纯骨盆骨折脱位和骨盆骨折脱位合并脏器损伤。
1.稳定性骨盆骨折 骨盆环的一处或几处发生骨折，但骨盆环的稳定性未遭受破坏。
（1）前环耻骨支或坐骨支骨折：耻骨支是骨盆环的弱点，骨盆受损伤时，耻、坐骨支骨折的发生率最高，占骨盆骨折的3/5～2/3°不论单支或多支、单侧或双侧骨折，由于骨盆后环未遭破坏，骨盆的稳定性仍旧保持，一般不需整复骨折，经卧床休息可痊愈。
（2）撕脱骨折：髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处可因肌肉强力收缩，发生撕脱骨折，对骨盆的稳定性没有影响，将肢体置于该肌肉松弛状态，可近于复位。
（3）髂骨翼裂隙骨折：常因直接打击所致，一般无明显移位，对骨盆环的稳定性无大影响，但出血较多。
（4）髋臼骨折：髋臼骨折多由于股骨颈或大转子的传达暴力，导致股骨头撞击髋臼所致。由于遭受外力时股骨的位置不同，股骨头撞击髋臼的部位也有所不同，因此造成不同类型的骨折。髋关节屈曲内收时受力，常累及髋臼后壁，出现后壁骨折及后脱位；若在外旋、外展位受力，常造成前壁骨折及前脱位；也可造成横行或粉碎性骨折；严重暴力时，也可造成髋臼内壁骨折及股骨头中心性脱位。
2.不稳定性骨盆骨折骨盆的前环与后环联合损伤并发生移位，使骨盆的稳定性遭受破坏，常伴有盆脏器损伤，如尿道、直肠、阴道、神经等。前已述及，骨盆结构的稳定性主要取决于后环的完整，按后环损伤部位，不稳定骨盆骨折分为以下几类。
（1）骶髂关节脱位：骶髂关节的上半部为韧带关节，无软骨关节面，在骶骨与髂骨之间有许多凸起与凹陷，互相嵌插借纤维组织相连，甚为坚固。骶髂关节的下半部有耳状软骨面、少量滑膜及前后关节囊韧带，是真正的关节，比较薄弱。常见骶髂关节脱位分为三种：经耳状关节与韧带关节脱位、经耳状关节与骶骨侧块骨折发生脱位、经耳状关节与髂骨翼后部斜形骨折发生脱位。前两者脱位及骨折线与身体长轴平行，脱位的半侧骨盆受腰肌及腹肌牵拉，向上移位，很不稳定，不易保持复位。后者髂骨翼后部斜形骨折线，对脱位半侧骨盆向上移位有一定阻力。
（2）骶髂关节韧带损伤：施加于骨盆的暴力，使骨盆前环发生骨折，使骶髂关节的前侧韧带或后侧韧带损伤，致该关节间隙张开，但由于一侧韧带尚存而未发生脱位，骨盆的稳定性部分破坏。
（3）髂骨翼后部直线骨折：骨盆后环中骶髂关节保持完整，在该关节外侧髂骨翼后部发生与骶髂关节平行的直线骨折，骨折线外侧的半个骨盆受腰肌、腹肌牵拉，向上移位。
3.骶孔直线骨折骶髂关节完整，在其内侧4个骶骨前后孔发生纵形骨折，各骨折线连起来使上4个骶骨侧翼与骶骨管分离，致该侧半骨盆连同骶骨侧翼被牵拉向上移位，由于第1骶椎侧翼上方为第5腰椎横突，该侧骶骨翼上移的应力，可撞击第5腰椎横突发生骨折。此类型损伤，骨折线与身体纵轴平行，靠近人体中线，向上牵拉的肌力强大，故很不稳定，该侧骨盆上移位较多，可达5cm以上。
（三）骨盆骨折及脱位常见治疗概况
1.早期救治 及时合理的早期救治能减轻患者疼痛、控制出血、预防继发的血管神经损伤和休克等并发症。治疗原则是：首先治疗威胁生命的骨盆多发伤，其次是设法处理暴力损伤的肢体，而后进行有效的治疗骨盆骨折本身。
2.整复固定方法
（1）闭合整复外固定：稳定性骨盆骨折治疗的重点，是整复骶髂关节脱位，纠正骨盆变形，避免遗留骨盆畸形。因此，合理的治疗必须依赖于正确的分类与诊断，才能采取正确的治疗方法。如单纯前环耻骨支、坐骨支骨折，不论单侧或双侧，除个别骨折块游离突出于会阴部皮下，需手法压回，以免畸形愈合后影响坐骑之外，一般均不需整复骨折。对骶骨、髂骨裂隙骨折，仅休息止痛即可。对于部分稳定性骨折，可以采取单下肢牵引方法治疗，维持患侧肢体位置。对撕脱骨折，需松弛牵拉骨折块的肌肉至临床愈合。治疗一般需要卧床休息2～4周后才能起床活动。
对于不稳定性骨盆及髋部骨折脱位，一般闭合整复固定不能达到良好的固定治疗效果，可以采取手法切开复位、穿针固定、钢板固定、外固定架固定等治疗方法处理。
（2）外固定架治疗：对于不稳定性骨盆骨折，明显移位，或并发内脏出血、血循障碍、旋转移位患者的确定性治疗，可以选择外固定架治疗。外固定架由针、针夹块和连接杆三部分组成。固定架固定在髂嵴上。外固定架使用简单，对旋转移位有可靠的纠正能力，能稳定骨折、减少骨盆出血。但由于其缺乏纠正垂直移位的作用力，故对垂直剪力损伤需结合骨牵引方能达到复位目的。
（3）切开复位内固定：根据不同的骨折部位，选择不同部位的异型钢板进行固定治疗。一般切开复位，钢板固定一般需2～3个月。合并髋臼骨折及多发合并伤者多用切开复位内固定。
二、系统康复原则
1.康复目标维持生命体征，最大限度地保留患肢的功能；保护骨盆骨折脱位手术后位置；减轻局部疼痛及炎症反应；避免髋关节僵硬、逐渐增加负重及髋关节活动度；促进骨折早期愈合和脱位早日稳定。
（1）住院期间的康复目标：维持生命体征，最大限度地保留患肢的功能。维持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：逐渐增加骨盆负重和恢复髋关节的活动度，避免再次骨折错位或再次脱位，促进骨折早期愈合和合并的神经血管、内脏损伤的恢复。最大限度地恢复下肢功能。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：维持骨盆环稳定，避免骨折断端错位，促进骨折愈合。逐渐恢复全身、上肢及下肢运动功能；恢复双下肢的负重功能。
（2）康复方法：①深吸气呼气。②引体屈臂。③仰卧起坐。④抬起臀部。⑤屈膝屈髋。⑥勾脚绷腿。⑦下肢旋转摆动。⑧直腿抬高。⑨空蹬绷腿。⑩髋部左右晃动。
三、术后早期住院康复
1.术后7天以内康复要点
（1）维持生命体征：出现骨盆多发伤手术后，首先检测生命体征，保证生命安全的情况下，维持下肢功能位固定。
（2）抬高患侧肢体，消除肿胀。维持患侧肢体外展15°，屈膝屈髋30°，下肢及膝关节下可加垫枕或枕头。
（3）疼痛控制：一般骨盆骨折或脱位手术后疼痛较明显，如果患者不能够忍受，可以给予非甾体类抗炎止痛药、镇痛泵或吗啡类止痛药。
（4）固定3天内骨盆主要为制动固定，避免骨盆内部出血。
（5）指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼；每天3次，每次以不诱发患处疼痛等不适症状为度。
2.术后1～2周至出院
（1）卧床时继续保持患侧肢体外展屈曲姿势，进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼。
（2）手术1周后行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），行踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（3）单下肢牵引固定治疗时，3天后可以行患侧肢体肌肉功能锻炼，加强髋部肌及股四头肌功能锻炼。
四、术后居家康复
居家康复应当重视全身功能的康复，双下肢及骨盆负重功能的恢复，改善患者生活环境，以利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
（1）卧床时继续保持患侧肢体外展屈曲姿势，进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼。(https://www.daowen.com)
（2）继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加大踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持10s，放松同等时间。逐渐增加勾脚绷腿锻炼（图17-3）。
图17-1 股四头肌收缩功能锻炼
图17-2 踝关节跖屈背伸、内翻外翻功能锻炼
（3）2～4周后稳定性骨盆骨折患者可以行髋膝关节持续主被动屈伸运动，关节活动范围从小到大，一般从30°活动范围开始，未见不适情况下逐渐增加。适当进行主动屈伸髋膝关节屈曲活动（图17-4）。
图17-3 卧位勾脚绷腿功能锻炼
图17-4 卧位屈膝屈髋功能锻炼
（4）2～4周后，在骨盆环兜固定下，行臀部上抬训练（图17-5），主要增加臀大肌及绳肌肌力。
图17-5 拱桥式抬臀功能锻炼
（5）2～4周后，在骨盆环兜固定下，行外展训练，主要增加臀中肌及阔筋膜张肌肌力（图17-6）。
（6）4～6周后行直腿抬高锻炼，幅度逐渐增大，逐渐进行抬腿外展内收平移锻炼，幅度、范围逐渐扩大（图17-7）。
图17-6 侧卧位髋关节外展功能锻炼
图17-7 直腿抬高功能锻炼
（7）4～6周后可以行扶拐下床站立训练，患侧肢体逐渐负重，负重量逐渐增大，逐渐行走，幅度、范围逐渐扩大（图17-8）。
图17-8 髋关节非负重前屈后伸、外展内收功能锻炼
（8）4～6周后可以逐渐加大髋膝关节主动屈伸功能训练，幅度、范围在被动活动范围内逐渐扩大（图17-8）。
（9）6～8周逐渐加重负重力度，双拐力量逐渐减小；加大髋关节内收外展平移活动范围，逐渐进行髋关节内旋外旋功能训练，幅度、范围逐渐扩大。
（10）8～12周在扶双拐站立情况下，患侧前后左右摆动，幅度逐渐加大。
（11）8～12周逐渐去除双拐，双下肢负重力量逐渐恢复正常；进行正常髋膝关节行走功能锻炼，行走距离逐渐增加。
（12）12～14周后，根据不同骨盆骨折类型、固定的坚固程度，逐渐恢复到正常的负重行走。
（二）关节功能维持
骨盆骨折及脱位后要按照踝关节、膝关节、髋关节、腰部关节顺序进行功能锻炼及功能的康复。
1.踝关节恢复手术后3天开始踝关节屈伸、内收外展功能活动，2周后达到正常活动范围（图17-2）。
2.膝关节恢复手术后2～4周行膝关节主被动屈伸活动（图17-4），关节活动度逐渐达到90°屈伸活动范围；4～6周后膝关节屈伸活动范围达到90°以上。6～8周后膝关节基本达到正常活动范围。
3.髋关节恢复手术后2～4周行髋关节主被动屈伸活动（图17-4），关节屈伸活动度逐渐达到50°活动范围；4～6周后髋关节屈伸活动范围达到90°以上，髋关节内收外展活动范围达到30°活动范围（图17-8）；6～8周后髋关节屈伸内收外展基本达到正常活动范围，内旋外旋恢复到30°。8～12周髋关节达到正常活动范围。
4.腰部关节恢复4～6周后开始床边坐，下床活动，腰部屈伸达到30°活动范围，6～8周侧屈、左右旋转达到30°活动范围，8～12周腰部达到正常活动范围。
五、祖国医学的应用
1.骨盆兜带固定骨盆骨盆兜是祖国医学特色性发明，骨盆骨折应用骨盆兜可以增加骨盆稳定性，促进骨盆愈合，避免压疮等并发症的发生，对于一般性骨盆骨折均可使用骨盆兜。
2.三期辨证用药（骨折早期）
（1）早期局部肿痛较轻者，治宜活血消肿、理气止痛，内服活血灵汤，皮肤完好者可外贴接骨止痛膏药。肿痛重者内服桃红四物汤、解毒饮或少腹逐瘀汤。
（2）出现腹部胀满、大便秘结、全身发热而无血脱者，治宜祛瘀活血、通便消胀，内服血府逐瘀汤，加大黄、芒硝等。
（3）失血过多，脉微体虚，四肢厥逆者，治宜回阳救逆，急服独参汤或参附汤；病情稳定体质仍虚弱者，服八珍汤或圣愈汤以双补气血。
（4）尿道和膀胱损伤，手术修补后治宜清热解毒、活血利尿，内服仙复汤，加车前草、大青叶、金钱草等。
（5）中后期患者基本情况好转，骨折位置稳定，疼痛减轻，肿胀消退，治宜舒筋活络、益气养血、壮肾补骨，先后内服接骨紫金丹、接骨丹、加味益气丸、壮腰健肾丸或十全大补丸。神经损伤出现肌肉萎缩，肢体发凉者，内服麻桂温经汤或黄芪桂枝五物汤，加羌活、防风、细辛、僵蚕等。
六、康复过程中的注意事项
骨盆骨折其并发症较多，多见以下几种。
1.继发休克 手术后较为明显的出血均已经结扎或缝合，但由于骨盆内组织疏松，出血量明显增多，可发生隐匿性出血，并发休克。因此骨盆骨折后在康复锻炼过程中，应注意生命体征的观察，及时观察病变局部的情况，避免早期过量的活动造成出血量的增加。
2.内脏损伤的修复 骨盆骨折后，多并发膀胱、尿道、直肠、神经等损伤，在经过修复后内脏恢复要比骨折恢复重要。内脏修复速度要快于骨骼关节的修复，因此，先以内脏恢复为重点，其次重视骨关节的恢复。
3.预防骨折畸形愈合 骨盆骨折由于局部血循丰富，生长速度较快，骨折手术时如果复位不良，多造成畸形愈合，影响骨盆稳定性及形态。手术复位后一般骨盆稳定性明显增加，一般不容易出现畸形愈合。早期的活动可以增加下肢功能的康复，但是，骨盆骨折程度，早期活动不当及过量的活动，均可造成骨折移位，出现畸形愈合。因此，正规、正确的功能锻炼指导最为重要。