股骨粗隆间骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
股骨粗隆部位于大粗隆及小粗隆之间。大粗隆呈长方形，位置表浅，可以触知，是非常明显的骨性标志。大粗隆上有梨状肌、臀中小肌、闭孔内外肌、股外侧肌、股方肌附着。小粗隆呈锥状突起，位于股骨干的上后内侧，有髂腰肌附着其上。髋关节囊附着于粗隆间线。股骨粗隆部主要为松质骨构成，旋股外侧动脉与旋股内侧动脉在股骨粗隆间关节囊附着处形成动脉环，发出四组支持带动脉，供应股骨粗隆部及股骨头。
（二）股骨粗隆间骨折概述
股骨粗隆间骨折亦称转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位发生的骨折，也是老年人常见的损伤。患者平均年龄70岁，比股骨粗隆间骨折患者高5～6岁。其骨折的发生率与股骨颈骨折基本相同，但由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%～20%。
粗隆间骨折的分类有多种分类方法，而各种方法均围绕骨折的稳定性来分类。目前较为常用的是先按骨折线的走行方向分为两类：第一类是骨折线由大粗隆部斜向内下达小粗隆者，即顺粗隆间线型（图19-1A）；第二类是骨折线由大粗隆下斜向内上达小粗隆以上者，即逆粗隆间线型（图19-1B）。
图19-1 粗隆间骨折分型
（三）股骨粗隆间骨折常见治疗概况
对于股骨粗隆间裂纹骨折及无明显移位的嵌插骨折，断端稳定，无需复位，要求患者卧床休息，患肢用皮牵引或穿“丁”字鞋固定，保持下肢外展中立位，6～8周一般可以达到骨折临床愈合。
对于有移位的骨折则应给予复位并给予适当形式的固定。对于稳定性股骨粗隆间骨折，一般可以采用骨牵引复位法，复位后给予皮牵引、骨牵引、钢针等内固定。对于不稳定性骨折，目前多采用动力髋加压内固定或钢板内固定等治疗，也可进行鹅头钉钢板内固定。骨折治疗的目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况等，分别采用不同的方法。
二、系统康复原则
1.康复目标 最大限度地恢复髋关节负重功能，保护股骨粗隆间骨折手术后位置，减轻局部疼痛及炎症反应，恢复髋关节活动度，促进骨折早期愈合。
（1）住院期间的康复目标：维持手术后骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：逐渐恢复髋关节的活动度，避免再次骨折错位，促进骨折早期愈合，避免髋内翻，最大限度地恢复下肢负重功能。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：维持股骨粗隆间骨折手术后位置稳定，促进骨折愈合。逐渐恢复髋关节负重及运动功能。
（2）康复方法：①深吸气、呼气。②引体屈臂。③仰卧起坐。④抬起臀部。⑤勾脚绷腿。⑥屈膝屈髋。⑦下肢旋转摆动。⑧直腿抬高。⑨空蹬绷腿。
三、术后早期住院康复
1.术后7天以内康复要点
（1）消除肿胀，维持患肢外展15°～25°中立位。下肢及膝关节两侧可用沙袋固定或枕头固定，避免患肢内收。
（2）疼痛控制：一般股骨粗隆间骨折或脱位手术后疼痛较轻，如果患者不能够忍受疼痛，可以适当给予非甾体类抗炎止痛药，或镇痛泵、吗啡类止痛药。
（3）手术后1天即可指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼，以及健侧下肢抗阻力锻炼；每天3次，每次以不诱发患处疼痛等不适症状为度。
（4）1天后行患侧股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），行踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（5）手术后3～7天行髋膝关节持续被动屈伸运动，关节活动范围从小到大。
2.术后1～2周至出院
（1）卧床时继续保持患肢外展中立位姿势，继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼。
（2）手术1周后继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加强踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持10s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。(https://www.daowen.com)
（3）患者体位可以保持坐位、半卧位、平卧位，禁忌侧卧位。1～2周开始鼓励患者行足、踝主动屈伸功能锻炼（图19-2、图17-2）。
四、术后居家康复
居家康复应当重视全身功能的康复，以及下肢负重功能的恢复，改善患者生活质量，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
（1）进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸，健侧下肢抗阻力抬腿、屈伸腿部等功能锻炼。
（2）患侧股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加大踝关节背伸、跖屈、勾脚绷腿等锻炼（图17-2）。
（3）2周后嘱患者扶双拐站立锻炼，逐渐恢复下肢负重功能。
（4）2～4周髋膝关节主动屈伸运动（图17-4），活动范围从小到大，一般从30°活动范围开始，逐渐达到90°。
（5）2～4周后，可行床上臀部上抬（图17-5），患肢水平外展、内收、髋部后伸训练（图17-8），主要增加臀大肌、绳肌、臀中肌及阔筋膜张肌肌力。
（6）2～4周可以借助助行器进行行走训练计划。
（7）4～6周后继续行髋膝关节主动屈伸功能锻炼（图17-4），增加直腿抬高（图17-7）、髋部外展锻炼（图17-8），幅度逐渐增大，避免内收、内旋患肢。
（8）6～8周逐渐加重负重力度，双拐力量逐渐减小；主动练习内旋、外旋、内收外展活动（图17-8）。
（9）8～14周后加大髋关节内收外展、内旋外旋功能锻炼的角度。根据不同股骨粗隆间骨折类型、固定的坚固程度，逐渐恢复到正常的负重行走。可以进行下蹲、马步等训练。
（二）关节功能维持
股骨粗隆间骨折后要按照踝关节、膝关节、腰部关节、髋关节顺序进行功能锻炼及功能的康复。
1.踝关节恢复手术后3天开始踝关节屈伸、内收外展功能活动，2周后达到正常活动范围（图17-2）。
2.膝关节恢复手术后1～2周行膝关节被动屈伸活动（图19-2），2～4周关节活动度逐渐达到90°屈伸活动范围；4～6周后膝关节屈伸活动范围达到90°以上。6～8周后膝关节基本达到正常活动范围。
3.腰部关节恢复手术后1～2周行腰部关节坐起、躺下前屈后伸活动，2～4周关节活动度恢复一半；6～12周后恢复正常活动范围。
图19-2 膝关节被动屈伸功能锻炼
4.髋关节恢复手术后2～4周行髋关节被动屈伸活动，关节屈伸活动度逐渐达到50°活动范围；4～6周后髋关节屈伸活动范围达到90°，外展内收达到30°，6～8周髋关节开始内旋、外旋训练；12周后逐渐达到正常活动范围（图17-8）。
五、祖国医学的应用
股骨粗隆间骨折的中药治疗，既要遵循骨伤科三期用药的原则，又要根据患者年龄、全身情况和骨折性质、类型辨证用药。
股骨粗隆间骨折，瘀肿较甚但全身情况较好者，可内服祛瘀消肿类药物，方用活血疏肝汤去大黄加茯苓、泽泻，或桃红四物汤加茯苓、陈皮。若有神疲脉弱等气血虚亏现象者，当用益气化瘀法，方用加味独参汤或参苏饮加陈皮浓煎频服。复位两周后瘀肿消减，可服橘术四物汤加川断、骨碎补，或服三七接骨丸。3～4周后肿胀消退，可服参龙接骨丸或补肾益气壮骨丸。骨折愈合后，髋、膝关节疼痛活动不利者，可服养血止痛丸。
复位后只要髋关节外侧皮肤完好，均可外贴接骨止痛膏，也可涂擦展筋酊以消肿止痛。骨折愈合后，髋、膝关节活动不利者，可于髋、膝关节周围涂擦展筋酊或用展筋丹按摩，并可外洗温经活血疏利关节药，方用苏木煎，或舒筋活血散、透骨草煎等。
六、康复过程中的注意事项
股骨粗隆间骨折主要并发症是畸形愈合。股骨粗隆间骨折出现延迟愈合或不愈合的情况较少，粗隆间部位血供丰富，愈合不成问题。但是粗隆间骨折时多数损伤情况较为严重，局部创伤较大，骨折对位、骨折块的复位是治疗中的重点。如果骨折块位置解决不良，往往会导致局部功能恢复差。锻炼康复过程中，根据骨折的程度、损伤的严重程度，选择康复锻炼时应调整锻炼的时间，避免锻炼不当导致局部畸形愈合。