股骨颈骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
股骨颈呈管状结构，横断面略呈圆状，内下方皮质骨最坚厚，颈中心几乎中空。股骨颈的纵径平均为3.08cm，横径平均为2.37cm，股骨头颈中轴长度平均为9.56cm，上述数字对骨折后行内固定术有一定参考意义。
股骨颈与股骨干之间形成一夹角，称为颈干角或内倾角，在婴儿时期约为150°，到了成年，其正常范围可在110°～140°之间，但大多数皆在125°～135°之间。由于股骨颈及颈干角的存在，使粗隆部及股骨干远离髋臼，以适应髋关节大幅度活动的需要。颈干角正常时，股骨头的负荷与股骨颈所承受的应力之间达到生理平衡；当颈干角减少（髋内翻）时，股骨头的负荷减少，但股骨颈所承受的应力则大增；反之，当颈干角增大（髋外翻）时，股骨头负荷增加，但股骨颈所承受的应力则相应减少，最终可使剪应力完全变为压缩力。无论髋外翻或髋内翻，均可引起股骨近端负荷及应力的改变，最终继发结构异常和功能障碍，因此，治疗的时候应注意恢复正常的颈干角和前倾角（图18-1）。
图18-1 正常的颈干角和前倾角
股骨头、颈部的血运主要来自三个途径：①关节囊小动脉：是股骨头颈部血供的主要来源，从旋股内动脉、旋股外动脉、臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊的附着部，分为上下两组进入股骨颈。上组称上干骺端动脉，在滑膜与骨膜之间行走，进入股骨颈基底部的上外侧，其分支为外骺动脉，供应股骨头的外上部分；下组称下干骺端动脉，进入股骨颈基底部的下内侧，供应股骨颈内下部的血运。②股骨干滋养动脉：该路血运仅达股骨颈基底部，小部分与关节囊的小动脉有吻合支。③圆韧带小动脉：由闭孔动脉发出的一支小动脉，比较细，称内骺动脉，供血量有限，仅能供给股骨头内下部分的血运，与外骺动脉之间有吻合支。股骨头颈部的上述血供来源在骨折后常受到破坏，导致血供的减少或中断，使骨折易于发生迟缓愈合、不愈合，甚至出现股骨头缺血性坏死（图18-2）。
图18-2 股骨头、颈部的血运来源
（二）股骨颈骨折概述
股骨颈骨折系指股骨头下与股骨颈基底部之间的骨折。约占全身骨折的3.58%，随着社会的日益老龄化，此类骨折的发病率逐渐提高。
股骨颈骨折是内外因共同作用的结果。其内因为老年人股骨颈骨质疏松，再加之股骨颈细小，故不需太大外力即可造成骨折。其外因则多由摔倒后臀部触地所致，或下肢突然扭转而骨折。青壮年患者一般不发生股骨颈骨折，常需较大暴力才能发生骨折，如车祸、高空坠落等。
股骨颈骨折可分为若干类型，通常从骨折的发生部位，骨折线的走行及骨折断端之间的相互关系等不同角度出发归类，各有其优势，综合使用分析不同的分类方法，对于选择最优化的治疗方案和判断预后，具有重要的意义。股骨颈骨折常用的分类方法是按骨折部位分类。可分为头下型、颈中型和基底部型三种（图18-3）。前两者的骨折线均在关节囊内，故称囊内骨折；后者骨折线的后部在关节囊外，称囊外骨折。移位较多的囊内骨折，血供破坏较大，易发生骨折不愈合、股骨头缺血性坏死。而基底部骨折则由于血供较好，故愈合率较高。
图18-3 股骨颈骨折类型
（三）股骨颈骨折常见治疗概况
对于股骨颈裂纹骨折及无明显移位的嵌插骨折，断端稳定，无需复位，要求患者卧床休息，患肢用皮牵引或穿“丁”字鞋固定，保持下肢外展中立位，6～8周后一般可以达到骨折临床愈合。
对于有移位的骨折则应给予复位并给予适当形式的内固定。对于稳定性股骨颈骨折，一般可以采用骨牵引复位法，复位后给予多枚钢针、三菱针等内固定，或三根空心加压螺钉内固定方法进行固定。对于头下型、不稳定性骨折，目前多采用加压螺钉内固定或人工髋关节或人工股骨头置换术治疗。也可采用骨瓣、肌骨瓣移植术进行手术治疗。手术的目的在于稳定骨折端，恢复骨折端生物力线稳定，恢复股骨颈血液供应等。如发生骨折不愈合、骨折延迟愈合，也可采用转子间截骨术、游离骨瓣移植术、带血管蒂肌骨瓣移植术等。
二、系统康复原则
1.康复的目标 最大限度恢复髋关节负重功能，保护股骨颈骨折手术后位置，减轻局部疼痛及炎症反应，恢复髋关节活动度，促进骨折早期愈合、避免股骨头坏死。
（1）住院期间的康复目标：维持手术后骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：逐渐恢复髋关节的活动度，避免再次骨折错位，促进骨折早期愈合，避免股骨头坏死，最大限度地恢复下肢功能。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：维持股骨颈骨折手术后位置稳定，促进骨折愈合。逐渐恢复髋关节负重及运动功能。
（2）康复方法：①深吸气、呼气。②引体屈臂。③仰卧起坐。④抬起臀部。⑤勾脚绷腿。⑥屈膝屈髋。⑦下肢旋转摆动。⑧直腿抬高。⑨空蹬绷腿。
三、术后早期住院康复
1.术后7天以内康复要点
（1）消除肿胀，维持患肢外展10°～15°中立位，穿“丁”字鞋。下肢及膝关节两侧可用沙袋固定或枕头固定，避免患肢内收。
（2）疼痛控制：一般股骨颈骨折或脱位手术后疼痛减轻，如果患者不能够忍受疼痛，可以适当给予非甾体类抗炎止痛药或镇痛泵，或吗啡类止痛药。
（3）手术后1天即可指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼，健侧下肢抗阻力锻炼；每天3次，每次以不诱发患处疼痛等不适症状为度。
（4）手术1天后行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），行踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。(https://www.daowen.com)
（5）手术3天后行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围从小到大，一般从30°活动范围开始，幅度逐渐增加。避免主动屈膝屈髋活动。
2.术后1～2周至出院
（1）卧床时继续保持患肢外展中立位姿势，继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼。
（2）手术1周后继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加强踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持10s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（3）继续行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围逐渐增加。
（4）患者体位可以坐位、半卧位、平卧位，禁忌侧卧位。1～2周后开始鼓励患者行足、踝、膝关节主动屈伸功能锻炼（图17-2）。
四、术后居家康复
居家康复应当重视全身功能及下肢负重功能的恢复，改善患者生活环境，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸、健侧下肢抗阻力运动等功能锻炼。
（2）继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加大踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2）。逐渐增加勾脚绷腿锻炼。
（3）患者体位可以坐位、半卧位、平卧位、站立位，禁忌侧卧位。2周后嘱患者扶双拐站立锻炼，逐渐负重，恢复下肢负重功能。
（4）2～4周继续髋膝关节持续主、被动屈伸运动（使用CPM机），活动范围从小到大，一般从30°活动范围开始，达到90°，避免超过90°。进行主动屈伸髋膝关节活动。
（5）2～4周后，可行床上臀部上抬、患肢水平外展、髋部后伸训练，按“被动-助力-主动”顺序进行。主要增加臀大肌、绳肌、臀中肌及阔筋膜张肌肌力。
（6）2～4周可以借助助行器进行行走训练计划，根据内固定情况，选择不同的助行器进行训练，双下肢及助行器的移动顺序为：先助行器及患肢，再健肢。若扶双拐，则行连续行走、上下楼梯训练，顺序为：先双拐及患肢，再健肢。
（7）4～6周后继续行髋膝关节屈伸功能锻炼（图17-4），继续行直腿抬高（图17-7）、髋部外展锻炼，幅度逐渐增大，避免内收、内旋患肢。
（8）6～8周逐渐增加负重力度，双拐力量逐渐减小；练习坐位、双小腿下垂训练。加大髋关节外展平移活动范围，避免内旋、内收活动。逐渐加大股四头肌训练，可行股四头肌抗阻力收缩功能锻炼（图18-4）。
图18-4 股四头肌抗阻力收缩功能锻炼
（9）8～12周后练习逐渐去除双拐，双下肢负重力量逐渐恢复增大；增加股四头肌抗阻力训练（图18-4）。适当进行髋关节内收外展前屈后伸功能锻炼（图17-8）。
（10）12～14周后，根据不同股骨颈骨折类型及固定的坚固程度，逐渐恢复到正常的负重行走。可以进行下蹲、马步等训练。
（二）关节功能维持
股骨颈骨折后要按照踝关节、膝关节、腰部关节、髋关节顺序进行功能康复锻炼。
1.踝关节恢复手术后3天开始进行踝关节屈伸、内收外展功能活动，2周后达到正常活动范围（图17-2）。
2.膝关节恢复手术后1～2周行膝关节被动屈伸活动，2～4周关节活动度逐渐达到90°屈伸活动范围；4～6周后膝关节屈伸活动范围达到90°以上。6～8周后膝关节基本达到正常活动范围（图18-4）。
3.腰部关节恢复手术后1～2周行腰部关节坐起、躺下前屈后伸活动，2～4周关节活动度恢复一半；6～12周后恢复正常活动范围。
4.髋关节恢复手术后2～4周行髋关节主被动屈伸活动（图17-4），关节屈伸活动度逐渐达到50°活动范围；4～6周后髋关节屈伸活动范围达到90°，外展到达30°，在此期间应尽量避免内收训练，6～8周髋关节开始内收、内旋、外旋训练（图17-8），12周后逐渐达到正常活动范围，屈曲应在90°范围内进行。
五、祖国医学的应用
股骨颈骨折的中药治疗，既要遵循骨伤科三期用药的原则，又要根据患者年龄、全身情况和骨折性质、类型辨证用药。初期可用活血止痛类药，如活血灵汤、桃红四物汤，痛重者可加乳香、没药；神疲气虚者，加黄芪、党参。骨折整复固定后，疼痛稍减，饮食等全身情况好者，可用活血调胃类方剂，如橘术四物汤加川断、骨碎补、枸杞或补肾益气壮骨丸。若骨折已愈合，膝、髋关节活动不利或疼痛者，可服养血止痛丸。外用药可外贴接骨止痛膏、展筋丹按摩或苏木煎外洗。
六、康复过程中的注意事项
股骨颈骨折其主要并发症是延迟愈合或不愈合及股骨头坏死。股骨颈骨折出现延迟愈合或不愈合的重要原因是干骺端滋养动脉的损伤，骨折端血供下降，愈合速度也会下降，出现延迟愈合或不愈合。股骨颈骨折后，股骨头周围血管明显受到破坏，特别是头下型骨折时，干骺端滋养动脉供血破坏，圆韧带动脉血供下降后，非常容易出现股骨头缺血性坏死。因此在康复过程中，应避免局部肿胀严重和股骨颈的剪力刺激。正规、正确的功能锻炼指导是避免骨折延迟愈合及股骨头坏死的重要措施。