股骨干骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
股骨是人体中最长的管状骨，由皮质骨构成，表面光滑，后方有一股骨粗线，是肌肉的附着处，也是骨折切开复位时对位的标志。股骨干有轻度向前突起的弧形弯曲，有利于股四头肌发挥其伸膝作用。股骨干骨髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体一致，以中、上1/3交界处最窄。
股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，股骨干直径相对较小，故除不完全性骨折外，骨折后骨折端多有移位。
股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外成角的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。
在股骨上、中1/3骨折时，股动脉和静脉，由于有肌肉相隔不易被损伤。而在其下1/3骨折时，由于血管位于骨折的后方，而且骨折断端常向后成角，故易刺伤该处的动静脉。
（二）股骨干骨折概述
股骨干骨折多由强大的暴力所致。直接暴力引起者，如碰撞、辗轧、挤压和重物打砸等，多引起横断和粉碎性骨折；间接暴力引起者，如由高处坠落、下肢过度扭转引起，多为斜形或螺旋形骨折。
股骨干骨折，只有儿童可能为不全或青枝骨折，成人一旦骨折，其断端一般移位明显，软组织损伤也较为严重，尤其是因直接暴力打击或绞伤、挤压伤者更甚。成人股骨干骨折后，内出血一般较多，易出现休克，严重挤压伤有引起挤压综合征的可能。
股骨干上1/3骨折时，骨折近端因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，产生屈曲、外展及外旋移位；骨折远端则向后、向上、向内移位。股骨干中1/3骨折时，骨折端移位无一定规律性，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折端向外成角移位。股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤动、静脉和胫、腓总神经的危险（图20-1）。
图20-1 股骨干骨折分型
A.上1/3骨折 B.中1/3骨折 C.下1/3骨折
（三）股骨干骨折常见治疗概况
股骨干骨折由于骨骼粗大，周围肌肉丰厚，牵拉力大，单纯手法整复、夹板固定，效果欠佳。对于小儿股骨干骨折，多采用垂直悬吊皮肤牵引、水平皮肤牵引、骨牵引治疗；对于成年人多采用切开复位内固定治疗。
1.儿童股骨干骨折治疗方法
（1）垂直悬吊皮肤牵引：适用于3岁以下患儿。先用4根胶布条贴在两下肢内、外侧，长度应达大腿根部，患肢与健肢同时向上垂直悬吊，牵引重量以患儿臀部离开床面为宜。骨折复位后，配合大腿夹板固定。牵引期间要注意观察两下肢血循环情况。
（2）水平皮肤牵引：适用于4～8岁的患儿。用宽胶布贴于患肢内外侧，再用绷带包裹，将患肢放在牵引外展架上。上1/3骨折，患肢置于屈髋、外展、外旋位，使骨折远端对合近端。下1/3骨折，应尽量屈膝，以松弛膝后关节囊及腓肠肌，减少远端向后移位的倾向。骨折复位后，配合大腿夹板固定，4～6周后去牵引，继续用夹板固定2～3周。
（3）骨牵引：适用于较大儿童及成年患者。牵引时应根据骨折部位及移位情况，选择股骨髁上、髁间、胫骨结节牵引方式。
2.成人股骨干骨折治疗方法
（1）闭合穿针内固定：闭合穿针内固定的方法有顺行打入和逆行打入两种方法。逆行打入是自股骨内、外髁部向上打入，多用弯曲髓内针，而顺行打入是利用复位床或其他器具，先将骨折整复，然后在大粗隆上端做切口，将髓内针自上而下打入，这样不干扰骨折端，有利于骨折愈合。股骨干骨折闭合穿针内固定具有以下的优点：减少局部损伤，保留了包绕股骨的肌肉和骨膜，增加了骨折的稳定性；有利于骨折的愈合和早期进行功能锻炼，减少全身并发症的发生。
（2）外固定器复位固定：用外固定器将固定在股骨干骨折两端针尾固定连接，利用外固定器上的螺旋杆带动骨圆针使骨折进一步复位及固定，达到早期下床、从事功能活动的目的。
（3）切开复位内固定：常用的手术方法有两大类，即中心固定和偏心固定。前者用不同类型的髓内针固定，后者用各种钢板固定。各有缺点，可根据不同的骨折情况，选择不同的内固定方法。
二、系统康复原则
1.康复目标最大限度恢复下肢负重功能，保护股骨干骨折手术后位置，减轻局部疼痛及炎症反应，促进骨折早期愈合、避免股骨干不愈合或延迟愈合。
（1）住院期间的康复目标：维持手术后骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：避免再次骨折错位，促进骨折早期愈合，逐渐恢复下肢负重功能，避免畸形愈合、延迟愈合、不愈合。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：维持股骨干骨折手术后位置稳定，促进骨折愈合。逐渐恢复下肢负重及运动功能。
（2）康复方法：①深吸气、呼气；②屈臂引体；③仰卧起坐；④抬起臀部；⑤勾脚绷腿；⑥屈膝屈髋；⑦下肢旋转摆动；⑧直腿抬高；⑨空蹬绷腿。
三、术后早期住院康复
1.术后7天以内康复要点(https://www.daowen.com)
（1）消除肿胀，维持患肢外展10°～15°中立位，避免患肢旋转，下肢两侧可用沙袋固定或枕头固定。
（2）疼痛控制：一般股骨干骨折手术后疼痛较轻，如果患者不能够忍受疼痛，可以适当给予非甾体类抗炎止痛药，或镇痛泵或吗啡类止痛药。
（3）手术后1天即可指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼，健侧下肢抗阻力锻炼；每天3次，每次以不诱发患处疼痛等不适症状为度。
（4）手术1天后行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），行踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），行勾脚绷腿锻炼（图17-3），每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（5）手术3天后行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围从小到大，一般从30°活动范围开始，幅度逐渐增加。避免主动屈膝屈髋活动。
2.术后1～2周至出院
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼。
（2）手术1周后继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加强踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持10s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（3）继续行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围逐渐增加。
（4）1～2周开始行足、踝、膝、髋关节屈伸功能锻炼（图17-2、图19-2）。
四、术后居家康复
居家康复应当重视全身功能的康复，以及下肢负重功能的恢复，改善患者生活环境，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸、双下肢抗阻力等功能锻炼。
（2）继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加大踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2）。逐渐增加勾脚绷腿锻炼（图17-3）。
（3）2周后嘱患者扶双拐站立锻炼，逐渐负重，恢复下肢负重功能。
（4）2～4周开始足、髋、膝关节屈伸功能锻炼（图17-2、图17-4、图19-2），一般从30°活动范围开始，达到90°。
（5）2～4周后，可行床上臀部上抬（图17-5）、患肢水平外展内收、髋部后伸训练（图17-8），主要增加臀大肌、绳肌、臀中肌及阔筋膜张肌肌力。
（6）2～4周可以借助助行器进行行走训练计划。
（7）4～6周后继续行髋膝关节屈伸功能锻炼（图17-4），继续行直腿抬高（图17-7）、髋部外展和内收锻炼（图17-8），幅度逐渐增大。
（8）6～8周逐渐加重负重力度，双拐力量逐渐减小；逐渐进行下肢内旋外旋、内收外展活动（图17-8）。
（9）8～12周后练习逐渐去除双拐，双下肢负重力量逐渐恢复增大。
（二）关节功能维持
股骨干骨折后要按照踝关节、髋膝关节顺序进行功能锻炼及功能的康复。
1.踝关节恢复 手术后3天开始进行踝关节屈伸、内收外展功能活动，2周后达到正常活动范围（图17-2）。
2.髋膝关节恢复手术后1～2周行髋膝关节被动屈伸活动，2～4周关节活动度逐渐达到90°屈伸活动范围；逐渐进行髋膝关节主动屈伸功能锻炼（图17-4）；4～6周后髋膝关节屈伸活动范围达到90°以上。6～8周后达到正常活动范围。
五、祖国医学的应用
初期肿胀严重、腹胀便秘者，可用通下祛瘀法，方用加味活血疏肝汤，或仙复汤；若仅肿、痛较重者，可用桃红四物汤加广木香、泽泻、乳香、没药。1～2周肿胀消减后，可用理气活血、调和脾胃之橘术四物汤加川断、茯苓，或服三七接骨丸。4周肿胀消失后，可服参龙接骨丸。8周后全身情况好转而骨痂生成迟缓者，可服补肾益气壮骨丸；骨折愈合后关节疼痛活动不利者，可服养血止痛丸。
外用药初期肿胀严重者，可醋调速效消肿膏外敷，后期骨折愈合后，髋膝关节活动不利者，可用展筋丹按摩或涂擦展筋酊，并用温经活血、舒筋利节之苏木煎外洗。
六、康复过程中的注意事项
1.股骨干骨折畸形愈合股骨干主要并发症是畸形愈合。股骨干为向前弓起的弧形长形管状骨，骨折术后固定后，股骨干的生物力学容易受到不当的活动及锻炼出现力线改变，出现畸形愈合。因此，康复锻炼过程中，根据骨折的程度、损伤的严重程度选择康复锻炼时应调整锻炼的时间及方法，避免锻炼不当导致局部畸形愈合。
2.股骨干延迟愈合股骨干骨折后固定不牢，骨折断端出现应力集中点，导致股骨干骨折断端微量屈伸活动，或断端软组织嵌入、手术不恰当剥离过度等情况。造成股骨干骨折断端骨痂产量减少，或不连接，出现延迟愈合。因此，根据骨折手术的方式，选择锻炼内容及各方向活动的时间是避免延迟愈合或不愈合的重要措施。